Цитологическая картина слюнной железы

Пункция слюнной железы (околоушной железы)

Цитологическая картина слюнной железы

3424

Диагностика новообразований слюнных железы (СЖ) представляет собой комплекс мероприятий, основная роль в которых по-прежнему принадлежит клиническому анализу имеющихся в распоряжении врача данных.

Частота диагностических ошибок, по многочисленным данным литературы, составляет 19-60%. На лечение в поздних стадиях рака (III-IV), по данным разных авторов, поступает от 22 до 70% больных.

Трудности диагностики объясняются сходством клинических проявлений опухолевых образований СЖ, отсутствием онкологической настороженности у врачей общего лечебного профиля, к которым впервые обращаются больные, недостаточной информированностью об этой онкологической патологии как пациентов, так и врачей.

Методика обследования больных с патологией СЖ имеет большое значение для успешного и своевременного распознавания заболевания. Она сочетает в себе последовательность исследования больного с применением всех современных диагностических методов.

Клинический метод исследования традиционно возглавляет комплекс диагностических мероприятий и включает анализ жалоб пациента, изучение истории развития болезни, данные осмотра, пальпации. При опросе больного врачу необходимо учитывать степень пригодности полученных сведений для диагностических умозаключений.

По данным разных авторов, эффективность клинического обследования составляет 68%. Обычно больные обращаются с жалобой на наличие опухоли в околоушной, заушной или поднижнечелюстной области, когда ее размеры достигают 2 см и более. В этот период опухоль хорошо смещается при пальпации, безболезненная.

Однако в ряде случаев злокачественное новообразование уже в раннем периоде своего развития проявляется болезненными, неприятными ощущениями покалывания различной интенсивности, иногда с иррадиацией в ухо, шею, зубы, висок. Боли усиливаются ночью, в состоянии покоя.

Отсутствие визуально определяемой опухоли при наличии указанных жалоб требует от врача детального осмотра ротоглотки для исключения патологии глоточной части околоушной слюнной железы. Локализуясь в глубокой части железы, опухоль становится видна только при достижении больших размеров или росте в сторону глотки.

24% пациентов предъявляют жалобы на нарушение слуха при локализации опухоли в околоушной СЖ. При локализации опухоли в малых СЖ полости рта больные замечают безболезненное уплотнение. Основанием для посещения врача для большинства пациентов является быстрый рост новообразования или его изъязвление.

Развитие опухоли в ротоглотке приводит к ощущению неловкости при глотании, но когда уже имеется деформация стенки глотки, определяемая при осмотре. В верхних дыхательных путях рост опухоли вызывает нарушение функции дыхания. Бессимптомное течение характерно для опухоли придаточных полостей носа.

Другим симптомом, который заставляет больного сразу обратиться к врачу, является паралич мимических мышц различной степени выраженности.

Если указанный симптом не сопровождает опухоль в околоушно-жевательной или в ретромандибулярной области, то пациент обращается к невропатологу и может долго лечиться с диагнозом: неврит лицевого нерва.

При длительно существующих опухолях распад и воспалительные явления могут симулировать острые воспалительные процессы с соответствующей симптоматикой (отек, гиперемия, флюктуация, свищи с гнойным отделяемым).

Увеличенная, плотная поднижнечелюстная слюнная железа в результате опухолевого поражения может симулировать хронический сиалоаденит, слюннокаменную болезнь. В связи с наличием той или иной симптоматики больной может обратиться к стоматологу, оториноларингологу, хирургу, невропатологу, и другим специалистам.

Длительность анамнеза может указать на характер процесса. Для доброкачественных опухолей анамнез может составлять от нескольких лет до нескольких десятков лет, при злокачественных новообразованиях — от нескольких месяцев до нескольких лет.

Необходимо выяснить, когда и как началось заболевание, что явилось причиной (по мнению больного), какие факторы способствовали дальнейшему развитию, какое проводилось лечение и каковы его результаты. Очень часто появление опухоли больные связывают с недавно перенесенным вирусным заболеванием.

Многие пациенты указывают на проведение противовоспалительного лечения с использованием физиотерапевтических процедур. Следует отметить, что именно назначение физиотерапии способствует активизации опухолевого роста.

Ответ на вопрос о наличии онкологических заболеваний у кровных родственников в большинстве случаев оказывается утвердительным. Однако какой-либо связи с развитием опухоли СЖ и опухолями других локализаций у родственников нами не обнаружено.

Из опухолевых процессов чаще всего у родственников называют опухоли желудочно-кишечного тракта.

Можно предположить наследственную предрасположенность к развитию опухолевого процесса у человека, родственники которого страдали опухолевыми заболеваниями.

При наружных локализациях опухоли основным диагностическим приемом является визуальный осмотр. При локализации процесса в полости носа, носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке, гортани, трахеи осмотр проводится также с помощью фиброскопа (рис. 5.1). Целесообразность диагностического эндоскопического исследования не вызывает сомнений.

Детальные методики эндоскопического исследования изложены в монографии Б.К. Поддубного, Н.В. Белоусовой, Г. В. Унгиадзе, 2006. Рис. 5.1. Эндоскопический осмотр малых слюнных желез ротоглотки.

На экране монитора — увеличенное изображение осматриваемых областей При визуальном осмотре обращают внимание на состояние кожи или слизистой оболочки над опухолью, их смещаемость по отношению к поверхности образования, наличие изъязвления. Осматривается ротовая полость, определяется степень открытия рта, состояние лицевого нерва.

Также осматривают состояние протоков околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной СЖ, количество и качество выделяемой слюны. Хронические неспецифические воспалительные процессы в слюнной железе характеризуются однородной плотностью всей железы, уменьшением слюноотделения.

Снижение функциональной активности пораженной СЖ вплоть до полного отсутствия выделения слюны из протока отмечено у 63% пациентов. У 37% пациентов слюноотделение оставалось нормальным. У 90% пациентов функция здоровой (противоположной) железы активизировалась. Выделявшийся из протока секрет всегда был прозрачным.

Функциональная активность железы зависела от размеров опухоли, степени опухолевой инфильтрации ткани железы и длительности анамнеза заболевания. Обострение воспалительного процесса в результате присоединения инфекции, закупорки слюнного протока камнем вызывают появление симптомов воспаления как общих, так и местного характера.

При надавливании на железу из протока может появиться мутного характера слюна, капельки гноя. Чаще всего хронические неспецифические процессы развиваются в поднижнечелюстной и подъязычной СЖ. Нужно дифференцировать опухоли и хронические специфические процессы, которые могут развиваться в слюнной железе (туберкулез, сифилис).

Пальпация опухоли позволяет определить ее размер, консистенцию и болезненность, четкость контуров, инфильтрацию окружающих и подлежащих тканей, взаимоотношение с окружающими тканями (кожей, ушной раковиной) и костными структурами (нижней челюстью, сосцевидным отростком, вероятную заинтересованность основания черепа при локализации в околоушной СЖ).

Поднижнечелюстную СЖ пальпируют двумя пальцами (левой рукой — снаружи, правой — со стороны дна полости рта, навстречу друг другу). Пальпация лимфатических узлов шеи проводится последовательно с учетом регионарного распространения опухоли. При опухоли околоушной слюнной железы ощупываются околоушно-жевательная, щечная, позадичелюстная области, шея.

При локализации первичной опухоли в малых СЖ пальпируются доступные для ощупывания ткани и органы расположения новообразования. Более четкая пальпация поднижнечелюстных и подбородочной областей проводится в положении врача впереди больного.

Правая рука кладется на темя пациента, подбородок пациент несколько опускает вниз, левой рукой врач проводит ощупывание. Другие группы лимфатических узлов шеи целесообразнее пальпировать в положении врача сзади пациента.

Далее последовательно пальпируются все группы периферических лимфатических узлов (подмышечные, паховые).

Цитологический метод — важнейший метод долечебной диагностики опухолей. Основой для диагностической цитологии является морфологическое изучение клеточного состава патологического очага: единичных клеток или их комплексов.

Однако успех цитологического исследования зависит от квалификации цитолога, от способа, которым получен и обработан материал, от способов окраски, которые весьма разнообразны. Вот почему в литературе появляются данные о неэффективности цитологического исследования.

Так, по сообщениям ряда клиницистов, цитологическое исследование не позволило установить правильный диагноз при заболеваниях СЖ у 31 % пациентов. При детальном анализе этих сообщений оказалось, что у 24% больных исследование было неэффективным из-за неудавшейся пункции и ошибочным — только у 9,5%.

Изучение отдельных клеток или их комплексов особенно необходимо для целей ранней диагностики. В настоящее время цитологическая диагностика опухолей широко применяется не только в клинике, но и на уровне поликлинического обследования больного. Важнейшая роль в диагностике опухолей слюнной железы принадлежит тонкоигольной пункции.

Тонкоигольная пункция с последующим цитологическим исследованием обеспечивает врача информацией о наличии у пациента доброкачественного или злокачественного процесса, подтверждая или отрицая предварительный клинический диагноз.

Тонкоигольная пункция в совокупности с клиническим и инструментальными методами диагностики играет роль диагностического скринингового теста в определении лечебной тактики и динамическом наблюдении за опухолевым процессом во время или после лечения, в изучении патоморфоза.

Благодаря цитологическому исследованию, в 1/3 случаев удается избежать ненужного оперативного вмешательства.

Цитологическая дифференциальная диагностика позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения СЖ дифференцировать эпителиальные и неэпителиальные опухоли, лимфопролиферативные заболевания, локализующиеся в СЖ.

По данным литературы, уровень ложноположительных и ложноотрицательных ответов при тонкоигольной пункции колеблется от 1 до 14%. Правильно поставленный диагноз доброкачественного или злокачественного новообразования, по данным большинства авторов, составляет примерно 81-98%. Тем не менее, более точная верификация гистогенеза опухоли возможна не более чем в 60-75% случаев.

Ложнонегативные результаты чаще всего обусловлены ошибками при взятии материала. Преимуществами цитологического метода исследования являются простая и безопасная, малотравматичная техника взятия и обработки материала, небольшой срок, необходимый для получения данных.

В настоящее время один из недостатков цитологического метода диагностики — территориальная ограниченность получаемого объекта, перестал существовать. Сочетание аспирационной биопсии и УЗИ значительно повышает точность цитологической диагностики.

Появилась возможность прицельного взятия материала из очага поражения, что используется при эндоскопическом, рентгенологическом методах исследования. Успех цитологического исследования зависит не только от квалификации цитолога, но во многом и от способа получения и обработки материала.

Для опухолей слюнной железы материал для цитологического исследования получают путем пункции тонкой иглой (0,1-0,2 мм в диаметре) новообразования с последующей аспирацией шприцем объемом 20 мл. Затем содержимое шприца и иглы равномерно распределяют на обезжиренном стекле, которое в последствие окрашивают по Лейшману с докрашиванием азурэозиновой смесью.

Техника выполнения пункции для различных новообразований имеет свои особенности. Желательно пальпаторно ощущать опухоль и фиксировать ее между двумя (I и II) пальцами левой руки, производя правой рукой прокол.

Как только вы убедитесь, что «находитесь в опухоли» (при движении иглы опухоль смещается вместе с ней), указательный палец левой руки помещаете у места укола в опухоль, фиксируя иглу на определенной глубине, а правой рукой производите аспирацию несколько раз, создавая в шприце вакуум. Иглу извлекают из ткани вместе со шприцем и только после этого ее снимают с последнего.

Содержимое иглы и шприца переносят на предметное стекло. При проколе кистозных полостей создается впечатление «провала» иглы, а визуальная оценка содержимого полости может дать предварительное представление о диагнозе. При пункции плотного новообразования желательно сделать несколько вращений иглы вокруг ее оси, чтобы получить менее скудный материал.

Продвижение иглы в толщу опухоли производят в двух или трех направлениях. Принцип цитологического анализа основан на определении так называемых критериев злокачественности клетки. Материалом для цитологического исследования является пунктат опухоли, мазки-отпечатки, полученные в результате соскоба с изъязвленной опухоли или сделанные во время операции. Изучается среда, в которой находятся клетки, расположение, размеры, количество клеток в препарате. Исследуется строение ядра, хроматина в нем, ядрышек, протоплазмы, ядерно-протоплазматическое соотношение, наличие митозов. Однако не всегда общепринятые морфологические критерии доброкачественности и злокачественности процесса соответствуют клиническому течению заболевания. В настоящей главе представлен иллюстративный материал по цитодиагностике опухолей СЖ, проводимой в отделе цитологических методов исследования ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Элементы неизмененной СЖ в препарате представлены эпителиальными клетками в виде округлых железистоподобных структур с небольшими ядрами (рис. 5.2). Границы между клетками выражены нечетко. Ядра имеют четкие контуры, содержат глыбки хроматина. Цитоплазма обильная, с бесцветными или серо-розового цвета вакуолями различных размеров. «Пенистые» клетки ацинусов составляют основную массу, однако в пунктатах могут встречаться клетки цилиндрического, кубического эпителия протокового типа и миоэпителиальные клетки. Рис. 5.2. Цитограмма неизмененной слюнной железы. Эпителиальные клетки в виде многоядерного образования окружены оксифильным бесструктурным веществом, х855

Источник: https://gbuz-chib.ru/issledovaniya/punktsiya-slyunnoj-zhelezy-okoloushnoj-zhelezy.html

Цитологическая диагностика патологических процессов в области околоушной слюнной железы

Цитологическая картина слюнной железы

В течение 4 лет (1967—1970) мы наблюдали за 127 больными с различными длительно протекающими заболеваниями околоушной слюнной железы, сопровождающимися припухлостью.

Всем больным была произведена пункция. У 18 человек в пунктатах клеточные элементы, характерные для того или иного патологического процесса, отсутствовали, т. е. материал для исследования получить не удалось.

Клинически у большинства из этих больных наблюдались воспалительные явления.

У остальных больных (109 человек) по пунктатам были диагностированы следующие заболевания: интерстициальный паротит — у 12, паренхиматозный паротит — у 18, лимфоматоз — у 6, неспецифические лимфадениты — у 8, туберкулез — у 3, гемангиома — у 4, липома — у 2, аденома — у 5, аденолимфома — у 6, смешанная опухоль — у 33, цилиндрома — у 6, мукоэпидермоидная опухоль — у 3, рак — у 3.

Проводилось сравнительное изучение клинических данных, результатов сиалографии, а также прослеженных гистологических исследований (у 40 человек). В качестве дополнительного дифференциально-диагностического теста применили цитологическое исследование.

При интерстициальных паротитах пунктат нередко обильный, белесоватого цвета. Микроскопически определяются участки ткани железистого строения — 5—6 железистых клеток с вакуолизированной «пенистой» цитоплазмой, иногда содержавшие мелкие гранулы темно-фиолетового цвета.

Ядро клетки мелкое, по форме, размерам, восприятию краски напоминает ядро лимфоцита. При расположении ядра вне клетки его легко принять за лимфоцит. Кроме железистых клеток часто отмечаются жировые клетки и участки фиброзной ткани.

Изредка в пунктате обнаруживаются нейтрофилы.

При паренхиматозных паротитах пунктат состоял из участков слизи, крупных эпителиальных клеток, напоминающих крупные клетки цилиндрического эпителия, групп лимфоидных элементов, клеток ретикулоэндотелия и нейтрофилов.

Цитологическая картина пунктатов околоушных желез при лимфоматозе (болезни Микулича) характеризовалась преобладанием в мазках клеток лимфоидного ряда (лимфоциты, пролимфоциты), ретикулярных клеток. Элементы железистого эпителия почти не обнаруживались.

Следует помнить, что подобный клеточный состав может быть при случайном попадании иглы в собственный лимфатический узел слюнной железы, поэтому пунктировать железу необходимо неоднократно и в разных местах во избежание диагностических ошибок.

Заключение о неспецифическом лимфадените делалось нами на основании пунктатов, в которых обнаруживались явления гиперплазии лимфоидной ткани, скопления нейтрофилов, наличие макрофагов, содержащих пигмент, остатки фагированных клеток и ядерной субстанции.

Туберкулезное поражение околоушной железы наблюдалось у 3 больных. Причем только у одного из них были найдены типичные клетки Пирогова — Ланганса, у 2 отмечались лишь скопления эпителиоидных клеток.

Однако обнаружение на рентгенограммах области соответствующей околоушной и подчелюстной желез петрификатов заставило нас предположить туберкулезное поражение.

Это было подтверждено патогистологическим исследованием тканей, полученных при биопсии тканей железы у одной из указанных больных.

При гемангиомах в пунктатах содержалось обильное количество крови. Микроскопически, помимо клеточных элементов слюнной железы, обнаруживались небольшие группы эндотелиальных клеток.

Цитологически при липомах определялись группы различной величины и формы вакуолизированных жировых клеток с эксцентрично расположенными мелкими ядрами. Границы между клетками, находящимися в синтициальной связи, выявляются очень четко.

В содержимом кист при аденомах на фоне белкового субстрата выявлялись полиморфные клетки железистого эпителия, лежащие разрозненно, группами, тяжами.

Обычно цитоплазма клеток содержит мелкие гранулы; ядра небольших размеров, круглые, овальные, расположены эксцентрично. На описанные клетки очень похожи макрофаги, обнаруживаемые при этом процессе, но они крупнее, цитоплазма у них более грубая и четко очерчена.

При возникновении нагноения, а также при повторной пункции кисты в препаратах определяется большое количество нейтрофилов.

При аденолимфомах, помимо клеток железистого эпителия, вероятно пролиферирующего, в мазках всегда определялись лимфоциты и в небольшом числе нейтрофилы.

Цитологическая картина смешанной опухоли весьма типична: в препаратах отмечаются скопления эпителиальных клеток и участки межуточного вещества.

Последнее отличается большим разнообразием и может быть слизистым, обладать плотной волокнистой или даже хрящевой консистенцией. В связи с этим окраска межуточной субстанции имеет различные оттенки от слабо-розового цвета до интенсивного фиолетового.

Межуточное вещество располагается в препаратах обычно тяжами. Клетки эпителия в пунктатах смешанных опухолей чаще средних размеров, округлой или овальной формы, с четкими границами. Цитоплазма клеток базофильная.

Ядро овальной формы, хорошо окрашивается, занимает 1/2—1/3 клетки, находится в центре ее. Клетки образуют нередко группы, большие скопления, тяжи, располагаясь как вокруг межуточной субстанции, так и в ней.

При цилиндромах микроскопически также определяются эпителиальные клетки, сходные с таковыми в смешанных опухолях,  и межуточная субстанция, которая в отличие от смешанных опухолей имеет обычно вид плотных однородных или глыбчатых шаров. Клетки эпителия чаще располагаются вокруг шаров, образуя своеобразный венчик.

В пунктатах мукоэпидермоидных опухолей мы различали три вида клеток: клетки средней величины с базофильной цитоплазмой, ядро плотное, гиперхромное, крупное, форма клеток часто неправильная, приближается к овальной; слизистые клетки, которые полиморфны, лежат разрозненно, группами, небольшими тяжами, сохраняя железистоподобное расположение; клетки плоского эпителия, встречающиеся небольшими группами и разрозненно. Межуточное вещество в мукоэпидермоидных опухолях имело вид слизи и располагалось в препаратах неравномерно, участками.

Полученные данные свидетельствуют о том, что цитологический метод исследования можно применять как вспомогательный при диагностике различных патологических процессов (воспалительного и опухолевого характера) в области околоушной слюнной железы.

Введение цитологического метода в практику стоматологических отделений не только целесообразно, но и необходимо, так как при этом уменьшается число диагностических ошибок и сокращается время обследования больных.

Источник: http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgicheskaya/oblasti-okoloushnoy-slyunnoy-zhelezy.shtml

Консультация доктора
Добавить комментарий