Как берут биопсию при лейкоплакии — Центр женского здоровья

Биопсия шейки матки: как подготовиться и как проходит процедура

Как берут биопсию при лейкоплакии — Центр женского здоровья

Биопсия шейки матки – это процедура, выполняемая в условиях клиники, смысл которой заключается во взятии малого объёма ткани влагалищной части шейки матки. Берется этот материал для микроскопического исследования с целью постановки диагноза.

Когда и как делают биопсию шейки матки? Причин, по которым врач может предложить такой анализ, несколько: карцинома, кондиломы, лейкоплакия, эндоцервицит, дисплазия шеечного эпителия.

К такому подтверждению диагноза прибегают и тогда, когда обычного визуального осмотра и результатов мазков оказывается недостаточно.

Взятию материала шейки матки предшествует кольпоскопия, позволяющая провести процедуру прицельно, то есть взять материал из наиболее подозрительных участков. Затем шейку матки обрабатывают уксусной кислотой и окрашивают раствором Люголя.

Это действие выполняют для того, чтобы можно было отличить здоровые участки от тех, которые подвержены патологическим изменениям. Трудностей здесь обычно не возникает, поскольку окрашивание нормальных тканей происходит беспрепятственно.

 Как делают биопсию шейки матки при помощи инструментов? Наиболее распространенным вариантом является использование специальных щипчиков или скальпеля, при помощи которых кусочек пораженной ткани просто отщипывается.

Под словом “кусочек” подразумевается участок кожи шириной до 5 мм и глубиной до 3 мм. Далее шейку матки обрабатывают специальным раствором. В некоторых случаях биопсия может браться лазером, и обработка здесь такая же, как и в предыдущем варианте. Достоинством лазерной биопсии является отсутствие кровотечения, так как сосуды как бы запаиваются на концах.

Как проводится подготовка к процедуре?

Несмотря на всю простоту своего выполнения, биопсия всё-таки является небольшим хирургическим вмешательством, поэтому ее выполнение должно проводиться при отсутствии инфекционных заболеваний половой сферы женщины.

Сама пациентка никаких действий не предпринимает – всё выполняет врач. Сначала он берет мазок на патологическую флору и при получении отрицательного ответа процедура биопсии назначается на ближайшее время.

В случае обнаружения в мазке патологической микрофлоры женщина должна пройти назначенный курс лечения, а уже потом соглашаться на биопсию.

О том, как берут биопсию шейки матки, и насколько важна эта процедура в точной постановке диагноза, врач должен рассказать обязательно. Получив письменное согласие пациентки, специалист назначает время взятия материала.

Обычно биопсия проводится после окончания менструации, так как к следующим месячным раневая поверхность должна зажить полностью, а на это потребуется от 10 до 14 дней.

Еще один важный момент, волнующий многих женщин, – это болезненность процедуры.

Поскольку шейка матки не имеет нервных окончаний, то в обезболивании нет никакой нужды. Взятие биоптата не причиняет боли, поэтому бояться и напрягаться не стоит.

Однако некоторые женщины всё-таки испытывают страх перед этой процедурой, что приводит к напряжению мышц и матки. Результат – реакция на процесс биопсии спазмами, сравнимая с тянущими ощущениями внизу живота при менструации.

Усиление неприятных ощущений происходит как раз в тот момент, когда женщина напрягается, помогая маточным спазмам стать более ощутимыми.

Опытному специалисту под силу сразу разглядеть настрой пациентки, поэтому он может предложить опрыскивание Лидокаином. Кроме того, женщины, боящиеся любого врачебного вмешательства, могут сами попросить врача о проведении какой-либо обезболивающей процедуры. Зная, что боли не будет, пациентки становятся более спокойными, так что процедура обезболивания вполне оправдывает себя.

Прицельная биопсия шейки матки – ждем результатов

После сдачи биоптата на исследование женщина не должна поднимать предметы, вес которых превышает 3 кг. Также на 2 недели необходимо отказаться и от половой жизни, причем запрет снимает только врач после осмотра и убеждения в том, что ранка затянулась.

Во избежание кровотечений не следует сейчас посещать бани и сауны, сидеть в горячей ванне также не желательно. В гигиенических целях можно воспользоваться контрастным душем.

Ни при каких обстоятельствах после биопсии женщина не должна принимать Аспирин, поскольку он разжижает кровь и создает препятствия к выпадению фибрина, что в свою очередь приводит к образованию тромба.

После проведения процедуры биопсия шейки матки результаты интерпретируются согласно с классификационными схемами. На сегодняшний день медики пользуются такими классификациями, как:

  • классификация, включающая все степени дисплазии и карциному;
  • классификация ЦИН (1 – 3 степени);
  • морфологическая классификация изменений маточной шейки, которые вызываются вирусом папилломатоза человека.

При отсутствии клеточных изменений гистологическое исследование трактуется как нормальное. Если же они были обнаружены в незначительном количестве, то такой результат может указывать на воспалительный процесс или клеточные изменения доброкачественного характера.

Активно в изучении биоптата сегодня используется и классификация фоновых процессов, предраковых состояний и РШМ Яковлевой И. А. и Кукутэ Б. Г., согласно которой они (фоновые процессы) подразделяются на:

  • воспалительные (истинные эрозии и цервициты);
  • посттравматические (разрывы и рубцовые изменения, шеечно-влагалищные свищи и эктропион);
  • гиперпластические, или связанные с гормональными нарушениями (все формы эндоцервикоза, полипы разной сложности, эндометриоз, папиллома без признаков атипии, лейкоплакия в простой форме).

Под предраковыми изменениями понимается дисплазия, сформировавшаяся на не измененной маточной шейке либо в области фоновых процессов (от слабо до ярко выраженных). Сюда же относится аденоматоз и лейкоплакия с атипичными проявлениями.

К раку шейки матки (РШМ) относятся преклинические и клинические формы. В первом случае говорят о микрокарциноме либо раке in situ, во втором – о плоскоклеточном раке, который может быть неороговевающим и ороговевающим.

К клиническим формам рака относятся и такие его формы, как:

  • низкодифференцированный;
  • светлоклеточный мезонефральный;
  • железистый различно дифференцированный.

Существуют ли какие-либо факторы, которые могут повлиять на результаты процедуры биопсия шейки матки? Да, они таковы:

  • неверный выбор участка для взятия материала;
  • технические погрешности в приготовлении препарата;
  • квалификация специалиста (патоморфолога).

Если судить о достоверности метода биопсии, то здесь стоит отметить ее практически 100 %-ную эффективность в диагностике предраковых и раковых заболеваний шейки матки (вплоть до 98,6 %).

Что касается кольпоскопически ориентированной биопсии, то здесь точность диагностики повышается на 25 %. Достоинством метода биопсии можно считать уверенность в распознавании раковых новообразований, особенно в начальных стадиях.

Как недостаток стоит отметить невозможность ее многократного проведения у одной и той же пациентки.

Биопсия, есть ли осложнения?

Чаще всего процедура биопсии осложняется кровотечением из сосудов шейки матки, которыми она богата. Однако при соблюдении врачебных рекомендаций эта проблема устраняется самостоятельно через 5 – 10 дней.

В случае нарушения указаний специалиста или несоблюдении личной гигиены может произойти инфицирование участка, с которого брался биоптат. Симптомы инфекционного процесса представлены повышением температуры тела и гнойными выделениями из влагалища, в которых могут быть примеси или сгустки крови.

Из-за сокращений шейки матки внизу живота возникают болевые ощущения, с которыми легко справляются такие анальгетики, как Нурофен и Индометацин.

Стоимость процедуры

В различных клиниках цены на биопсию также разные. Узнать, сколько стоит биопсия шейки матки, можно непосредственно у своего лечащего врача. Стоимость этой процедуры варьируется в пределах 2 000 – 5 000 рублей. А ознакомиться с результатами гистологического исследования можно будет через 1,5 – 2 недели.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59a106263c50f7d16aaaf7ec/5b86928949879300aa4fcb2a

Биопсия шейки матки

Как берут биопсию при лейкоплакии — Центр женского здоровья

Биопсия шейки матки – один из наиболее эффективных методов диагностики состояния тканей шейки. Основная цель процедуры – диагностика патологий женских половых органов в случаях, когда другие методы не дают нужной информации.

С помощью биопсии диагностируется в том числе рак шейки матки. В основе исследования – взятие биопсии на анализ и последующее исследование всех слоев материала в лаборатории.

Основным преимуществом метода является возможность ранней диагностики опасных заболеваний и проведение их успешного лечения.

Оптимальным временем для взятия образца считается несколько дней после окончания менструации. Таким образом минимизируется риск воспаления и дается максимум времени для полного восстановления тканей до следующего цикла.

Когда назначается биопсия

Есть несколько показаний для проведения анализа:

  • Уточнение диагноза, поставленного ранее.
  • Неэффективность кольпоскопии и пап-анализа.
  • Любые тревожные подозрения, возникшие на осмотре у гинеколога.
  • Неудовлетворительные результаты мазка на цитологию.
  • Кисты, полипы, лейкоплакия, эрозия.
  • Мозаика, пунктуация, сосуды нетипичного характера.
  • Йод-негативные участки, измененный эпителий шейки.
  • Подозрение на развитие раковой опухоли, бугристая поверхность.

Противопоказания

Биопсия не проводится в следующих случаях:

  • При воспалительных и инфекционных заболеваниях половых органов.
  • При нарушении свертываемости крови.
  • При менструальных выделениях.
  • При беременности (биопсия может проводиться при наличии особых условий.

Особенной осторожности требует анализ на ранних и поздних сроках беременности, так как риск прерывания сильно возрастает в эти периоды. Оптимально проведение биопсии после родов (через несколько недель).

Виды анализа

Для получения тканей на анализ используются разные методики. Часть из них не только позволяют произвести забор материала, но и ускорить процесс лечения. Выбор метода в каждом случае индивидуален и зависит от особенностей клинической картины. Наиболее часто используются следующие методы биопсии:

  • Прицельная. Осуществляется во время кольпоскопии, позволяет взять небольшой фрагмент подозрительной ткани. Забор материала проводится иглой, без обезболивания, амбулаторно. Ощущения пациентки сводятся к небольшому покалыванию и ощущению давления.
  • Электрохирургическая или петлевая. На анализ берется конусовидный или другой участок ткани, отслаиваемый петлевидным инструментом при помощи тока. Электричество помогает отделять ткани легко, требуется местная анестезия. Процедура также проводится амбулаторно. За счет некоторого количество обгоревших участков ткани результаты могут быть изменены. Заживление после такого вмешательства достаточно долгое, есть кровянистые выделения. Пациенткам, планирующим беременность, метод не рекомендуется, так как может образоваться рубец и снизиться эластичность.
  • Холодно-ножевая или клиновидная. Проводится скальпелем, при помощи которого вырезается кусочек треугольной формы. Процедура может также носить лечебных характер, так как часть пораженных тканей удаляется. Требуется общая или спинальная анестезия, биопсия этого типа проводится в стационаре с выпиской в тот же день или на следующий в зависимости от реакции организма.
  • Конхотомная. Очень похожа на пункционную, но проводимую конхотомом. Инструмент схож с ножницами. Проводится амбулаторно под местной анестезией.
  • Циркулярная или круговая. При взятии материала используется радиоволновой нож или скальпель. Участок, который отделяется, достаточно объемный. Захватывается часть цервикального канала. Помимо диагностики метод позволяет избавиться от некоторой части патологических тканей, то есть его можно также считать лечебным. Это биопсия под наркозом, требует общей или спинальной анестезии, некоторого времени пребывания в больничной палате. Восстановление занимает несколько недель, в течение всего периода может наблюдаться выделение крови и боль.
  • Лазерная. Проводится под общим наркозом лазерным ножом, пациентка находится в стационаре. Негативные последствия возникают редко, реабилитация не нужна.
  • Радиоволновая. Проводится с применением радиоволнового ножа «Сургитрон». Сильных повреждений ткани нет, могут быть небольшие кровянистые выделения, которые быстро пройдут. Рубцы не образуются, другие осложнения происходят крайне редко, метод идеально подходит те, кто планирует беременность в будущем.
  • Кюретаж, или эндоцервикальный метод. Предполагает выскабливание цервикального канала. Проводится с использованием внутривенной анестезии.

В какое время проводится

Оптимальным считается период между пятым и седьмым днем цикла. Менструальные выделения к этому времени прекращаются, риск инфекции минимальный и есть время для заживления дол наступления следующей менструации.

Необходимые анализы

Область, которая остается незащищенной после взятия материала на анализ, может подвергнуться инфицированию. Для минимизации срока заживления и снижения вероятности осложнений исследование проводится после оценки основных параметров. Это данные:

  • Коагулограммы.
  • Развернутого анализа крови.
  • Цитологического исследования мазка.
  • Анализа на ЗППП, гепатит, ВИЧ.

Подготовительные мероприятия

Для точности результата и максимальной безопасности нужна предварительная подготовка. Она включает:

  • Половой покой минимум за двое суток до процедуры.
  • Отказ от спринцеваний, использования тампонов, введения лекарственных средств во влагалище.
  • Пробу на лекарственные препараты, чтобы избежать нежелательной реакции на анестезию.
  • Беседу с анестезиологом.
  • Душ, удаление лобковых волос.
  • Ограничение приема пищи перед процедурой за 8-12 часов.

Ход проведения анализа

Ход процедуры зависит от выбранного типа. Она может быть амбулаторной или проводиться в условиях стационара.

Без госпитализации

Процедура не предполагает госпитализации и наркоза:

  • Женщина помещается на гинекологическое кресло в классической позиции (как при обычном осмотре).
  • Вводится зеркало.
  • Нужная область обрабатывается антисептиком, проводится местное обезболивание.
  • Берется материал.
  • Пациентка может уйти домой сразу или через несколько часов после процедуры.

Время проведения – не более получаса.

Биопсия в стационаре

Стационарного пребывания требует анализ, проводимый под общим или эпидуральным наркозом. Реабилитация после такого вмешательства длится до десяти суток. Кровянистые выделения разной интенсивности наблюдаются в течение нескольких дней. Пациентке необходимо придерживаться некоторых правил:

  • Не поднимать тяжести, избегать интенсивных физических усилий.
  • Половые контакты должны быть ограничены.
  • Не пользоваться тампонами, вагинальными кремами и свечами, если это не предусмотрено врачом.
  • Отказаться от ванны, сауны, посещения бассейна.

В каких случаях нужно обратиться к врачу

В ряде случаев биопсия может сопровождаться осложнениями. Среди тревожных сигналов:

  • Выделение алой крови, сгустков, сильные кровотечения.
  • Выделения, похожие на менструации, продолжающиеся более десяти дней.
  • Изменение температуры тела.
  • Боли в нижней части живота.
  • Выделения, которые не прекращаются четырнадцать и более дней.
  • Выделения, которые имеют желтый оттенок и неприятный запах.

Эти симптомы указывают на неправильное заживление, присоединение инфекции и другие серьезные нарушения.

Возможные риски

Осложнения после биопсии возникают редко, при грамотном подходе она переносится пациентками хорошо. После проведения анализа циркулярным, коническим и петлевым методом могут возникать рубцы. Это в свою очередь провоцирует проблемы в дальнейшем для зачатия и родов. Поэтому пациенткам детородного возраста проводятся щадящие процедуры взятия тканей.

Что показывает исследование

Результаты биопсии формируются по тому же принципу, что и пап-тест. Ее точность выше, результат достовернее. Точно расшифровать результат может только врач, который знаком с клинической картиной. Основные заболевания, которые выявляет анализ:

  • Опухоли и рак шейки.
  • Кондиломы.
  • Лейкоплакия.
  • Воспаление цервикального канала.
  • Дисплазия.

Большинство выявляемых заболеваний поддаются лечению и успешно устраняются при своевременном обращении. Речь не идет о запущенной онкологии.

Какой специалист назначает биопсию шейки матки

На анализ направляет гинеколог или онколог. Как правило, поводом для проведения исследования служит подозрение на рак, полипы, наличие эрозии, плохие показатели пап-теста и кольпоскопии.

Метод инвазивный, однако потенциальный дискомфорт полностью оправдывается его высочайшей эффективностью.

Цена исследования и способ забора материала определяется в зависимости от выбранной процедуры.

Пройти биопсию в современной клинике предлагает ЦКБ РАН в Москве. Изучить отзывы пациентов и другую полезную информацию можно на сайте. Запись на прием по телефону или онлайн через форму обратной связи.

Стоимость биопсии шейки матки

Название услуги Стоимость, руб
Биопсия шейки матки 2500

Источник: https://www.ckbran.ru/hospital/eko-ekstrakorporalnoe-oplodotvorenie/biopsiya-sheiki-matki

Лейкоплакия шейки матки

Как берут биопсию при лейкоплакии — Центр женского здоровья

Лейкоплакией шейки матки называется ороговение ее многослойного эпителия (дискератоз). Здоровый эпителий шейки матки имеет светло розовый цвет, при лейкоплакие же образовываются бляшки белесоватого цвета.

Развивается данная патология в результате гормонального дисбаланса, травмирования, а также инфекционных болезней. Опасность заболевания в том, что оно относится к предраковым состояниям и протекает бессимптомно.

Если вы столкнулись с диагнозом «лейкоплакия», вам необходимо качественное лечение!

Медицинский центр NeoSkin позволяет пройти точную диагностику патологий шейки матки и получить лечение с применением самых эффективных методов! В NeoSkin вам предложат самый полный комплекс современных медицинских услуг для вашего женского здоровья!

Опасность заболевания во многом определяется его бессимптомным течением. У пациенток отсутствуют жалобы в 99% случаев. Только при наличии присоединенной инфекции и воспалений могут появляться жалобы на боли и дискомфорт во время полового акта, жжение половых органов, зуд и т.п. Поэтому так важно не пропускать профилактические осмотры раз в полгода у врача-гинеколога.

Лейкоплакию можно выявить исключительно при осмотре врачом на кресле. В 85% случаев достаточно обычного осмотра в зеркалах, а в 15% случаев для выявления лейкоплакии требуется проведение расширенной кольпоскопии – процедуры, во время которой врач осматривает шейку матки под микроскопом с обработкой раствором Люголя и раствором уксусной кислоты.

После проведения кольпоскопии врач берет биопсию шейки матки и посылает материал на гистологическое исследование, ведь в редких случаях лейкоплакия развивается на фоне дисплазии шейки матки или рака шейки матки. Если гистологическим исследованием подтверждается наличие у пациентки лейкоплакии, тогда в обязательном порядке проводиться лечение.

Если лейкоплакия сочетается с изменением внешнего вида шейки матки и выраженной ее гипертрофией, проводят хирургическое лечение (эксцизию или конизацию шейки матки).

Как проходит лечение лейкоплакии в медицинском центре NeoSkin?

Перед проведением лечения лейкоплакии проводится полное обследование пациентки:

  1. осмотр на гинекологическом кресле в зеркалах
  2. осмотр шейки матки под микроскопом – кольпоскопия
  3. анализ выделений
  4. цитологический мазок
  5. биопсия шейки матки
  6. анализ на наличие урогенитальных инфекций  (хламидий, микоплазмы, папилломавирусов человека высокого онкогенного риска, вируса герпеса 1 и 2 типов)

Оптимальный вариант лечения шейки матки подбирается на основании результатов кольпоскопии и биопсии. При этом учитываются такие факторы, как форма и вид патологии, степень ее выраженности, возраст пациентки, репродуктивная функция и т.п.

Если после проведения обследования у пациентки выявляется какое-либо инфекционное заболевание, то непременно проводиться противовоспалительное лечение. Также при необходимости лечение назначается и половому партнеру пациентки. Так, может пройти полтора-два месяца от первого обращения до проведения хирургической процедуры.

Лечение лейкоплакии противопоказанно только беременным женщинам. Так, если была выявлена эта проблема, обязательно проводиться кольпоскопия и биопсия. Это делается с целью исключения развития рака. Однако лечение женщина получает уже после родов.

Процедура радиоволнового лечения лейкоплакии

После проведение всех исследований, когда пациентка готова к процедуре, она приходит на 7-14 день менструального цикла к врачу. Шейка матки обрабатывается антисептическим препаратом, затем проводиться местное обезболивание. После чего с помощью радиоволн удаляется пораженный участок эпителия.

Пациентка при этом не испытывает совершенно никакой боли, только легкое покалывание и тепло. Процедура длиться всего около 15 минут.

Процедура проводится одноразово. После операции иссеченная ткань оправляется в лабораторию на гистологическое исследование – это делается, чтобы убедиться в отсутствии злокачественных новообразований.

После проведения хирургического лечения радиоволновым методом назначаются регенерирующие свечи, ускоряющие процесс заживления и восстановления эпителия.

Для лечения лейкоплакии шейки матки радиоволновым методом необходима 1 процедура.

После лечения определяется индивидуальный график посещения профилактических осмотров у гинеколога. Рецидивы после радиоволнового лечения отмечаются крайне редко.

Преимущества радиоволнового метода лечения:

  • На шейке матки в результате радиоволнового воздействия не остается рубцов. Это особенно важно для молодых девушек и нерожавших женщин, поскольку рубцы могут негативно сказываться на родовой деятельности.
  • Во время процедуры у пациента отсутствует кровотечение. Нет никаких болезненных ощущений.
  • Радиоволны позволяют чрезвычайно точно удалять пораженные клетки, минимально повреждая при этом здоровую ткань.
  • Метод дает возможность врачу получить паталогическую ткань для проведения гистологического исследования, позволяющего определить онкологическое образование.
  • Процесс заживления проходит быстро.

    Не нужно применять никакой дополнительной обработки. Нет послеоперационных болей.

  • Благодаря стерилизующему эффекту радиоволн во время удаления сразу происходит обеззараживание раны.

    Это позволяет свести к минимуму риск осложнений.

Почему для лечения лейкоплакии вам стоит обратиться именно в клинику NeoSkin?

  • В NeoSkin мы применяет самые безопасные и эффективные методы лечения, которые только может предложить современная медицина. Так, для хирургического лечения лейкоплакии применяется радиоволновой метод, имеющий множество преимуществ для пациенток: отсутствие рубцевания, быстрое заживление, безболезненность процедуры, крайне редкие рецидивы и т.п.

  • С нашими пациентами работает кандидат медицинских наук, врач высшей категории, который получил углубленное образование в сфере лечения патологий шейки матки и имеет большой опыт успешной борьбы с данными заболеваниями.
  • В рамках цента NeoSkinработает новейшая лаборатория, поэтому нашим пациентам не нужно никуда ехать, чтобы сдать лабораторные анализы.
  • Гинекологическое отделение оснащено высокоточным диагностическим оборудованием, позволяющим ставить пациенту правильный диагноз, а также качественно контролировать эффективность и динамику лечения.
  • В районных и городских больницах Красноармейска отсутствует возможность пройти радиоволновое лечение  шейки матки.

    Там, как правило, применяется  электрическое оборудование, после применениякоторого существует высокая вероятность развития осложнений, часто случаются кровотечения, происходит рубцовая деформация шейки матки, чаще возникают рецидивы.

    Более  того не во всех больницах применяются такие методики хирургического лечения шейки матки, как эксцизия и конизация.

Перед приходом на прием к врачу, если планируется взятие анализов из половых путей, категорически нельзя спринцеваться. Вообще, крайне не рекомендуется проводить спринцевания для личной гигиены, поскольку эта процедура способствует вымыванию лактобактерий, выполняющие во влагалище защитную функцию. Это может приводить впоследствии к развитию воспалительных заболеваний.

После хирургического лечения, а также во время и после медикаментозного лечения в течение 1-2 месяцев необходимо будет воздерживаться от половых отношений.

Это необходимо, чтобы дать возможность полностью восстановиться покрывающему маточную шейку эпителию. Также важно серьезно относится к последующим осмотрам у врача и не пропускать их.

Большинству женщин, которые перенесли лейкоплакию шейки матки, назначают в первый год после лечение осмотр примерно 1 раз в 3 месяца.

В послеоперационный период для предохранения от нежелательной беременности рекомендуется использование презервативов и гормональных противозачаточных. Строго запрещается в этот период применять колпачки, шеечные диафрагмы, а также спермициды, поскольку в результате химического воздействия разъедается эпителий шейки матки.

Основные профилактические меры по борьбе с таким заболеванием, как лейкоплакия, заключаются в регулярном прохождении планового осмотра у гинеколога (минимум 1 раз в полгода), своевременном выявлении и правильном лечении воспалительных заболеваний влагалища. Женщинам, которые входят в группу риска по склонности к лейкоплакие, рекомендуется также предпринимать комплекс мер для укрепления иммунной защиты организма.

Записывайтесь на прием к гинекологу медицинского лечебно-диагностического центра NeoSkin!

Воспользуйтесь самыми передовыми методиками диагностики и лечения лейкоплакии!

Источник: http://www.neoskin.com.ua/lejkoplakija-shejki-matki.html

Консультация доктора
Добавить комментарий