Наблюдение после лечения патологий шейки матки (FOLLOW-UP)

Заболевания шейки матки

Наблюдение после лечения патологий шейки матки (FOLLOW-UP)

Это воспаление слизистой оболочки экзо – и эндоцервикса, причиной которого может быть как условно-патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), так и урогенитальная инфекция (мико-, уреаплазмоз, трихомониаз, хламидиоз, вирусные инфекции).

Специфических клинических симптомов воспаления не существует, чаще всего заболевание проявляется появлением более обильных выделений из половых путей (бели), очень редко тупыми болями внизу живота, связанными в основном с сопутствующими заболеваниями (уретрит, цистит).

Диагностика

При гинекологическом осмотре обнаруживается гиперемия вокруг наружного зева, слизистые или гнойные выделения.

Кольпоскопия помогает не только диагностировать цервицит, но иногда и уточнить его этиологию.

Так по кольпоскопической картине можно дифференцировать воспаление хламидийной, вирусной, кандидозной и трихомонадной этиологии.

При трихоманадном цервиците, наблюдается так называемый симптом «земляничного цервикса», когда на шейки при кольпоскопии визуализируются мелкие петехиальные кровоизлияния.

Трихомонадный диффузный цервицит

Кандидозный цервицит сопровождается чередованием «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, а так же появлением типичных творожистых выделений на шейки и стенках влагалища.

Кандидозный цервицит

Типичным симптомом вирусного цервицита является симптом «большой эрозии», когда вся поверхность шейки матки ярко-красного цвета с изъявлениями.

Хламидийный цервицит сопровождается отеком эктопированого цилиндрического эпителия, очагами некроза и изъязвления, слизисто-гноевидными выделениями.

Для уточнения этиологии воспаления так же необходимо сдать мазок на флору, бак посев и чувствительность к антибиотикам из цервикального канала, соскоб на урогенитальную инфекцию методом ПЦР и РАР-тест для исключения фоновых и предраковых заболеваний.

Лечение зависит от возбудителя, вызвавшего воспаление и его чувствительности к антибиотикам.

Учитывая то, что чаще всего причиной являются несколько возбудителей, в лечении используют препараты местного действия, обладающие противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом (Полижинакс, Тержинан, Клион-Д, Бетадин).

При гонорейной, трихомонадной, герпетической этиологии цервицита в комплексе используют пероральные антибактериальные или противовирусные препараты.

II. Истинная эрозия шейки матки

Довольно часто врачи используют термин «эрозия шейки матки», тем самым обозначая, отклонения от нормы при осмотре невооруженным глазом. В основном эти «отклонения» оказываются обычной эктопией или псевдоэрозией.

Истинная эрозия – это нарушение целостности эпителия (язва) и в репродуктивном периоде встречается редко.

При этом происходит дистрофия и десквамация многослойного плоского эпителия с обнажением подэпителиальной стромы.

Причины истинной эрозии шейки матки.

1. Воспалительный процесс. Длительные выделения при кольпитах и цервицитах различной этиологии приводят к патологическим изменениям слизистой шейки матки, повышению проницаемости эпителия для микроорганизмов, его дистрофии и десквамации.

2. Травмы шейки матки. Механические повреждения шейки матки в родах и патологическая реакция на шовный материал, используемый для реконструкции разрывов, травматизация шейки матки зеркалами при осмотре могут быть одной из причин появления истинной эрозии шейки матки.

3. Ожоги шейки матки. После лечения шейки матки различными методиками (химио-, электро-, криодестукция), как правило, происходит отторжения струпа, в результате чего образуется эрозивная поверхность, которая постепенно эпителизируется.

4. Трофические нарушения. Группой риска для возникновения этого заболевания является пациентки с выпадением матки, когда ткани трамируются о белье, а также пациентки после лучевой терапии.

5. Гормональный дисбаланс. Немалую роль в появлении истинной эрозий играет дефицит женских половых гормонов в постменопаузе. Недостаток эстрагенов приводит к истончению слизистой, снижению секреции желез, сухости и, как следствие, ткани становятся более ранимыми.

6. Другие причины. Нарушения иммунитета, аллергические реакции, авитаминозы и нехватка минеральных веществ также могут способствовать появлению эрозии.

При кольпоскопии истинная эрозия выглядит, как дефект эпителия с четкими краями и неровным, бугристым дном.

В норме, если исключить воспалительный процесс поддерживающий эрозию, через 1-2 недели она начинает эпителизироваться.

Поэтому основным методом лечения, как истинной эрозии, является устранение воспалительного компонента. При лечении истинной эрозии шейки в постменопаузе используют комбинированное лечение, включающее исключение травмирующего фактора, противоспалительную и гормональную терапию.

Не стоит забывать о цитологическом исследовании шейки матки перед лечением, для исключения более серьезной патологии.

Подробнее об эрозии шейки матки: причины, симптомы, диагностика, лечение.

III. Лейкоплакия шейки матки

Это поражение слизистой экзоцервикса, заключающееся в утолщении слизистой и нарушении процессов её ороговения, при этом на поверхности шейки матки образуются белые пленки или бляшки, плоские или возвышающиеся над поверхностью.

Виды

При кольпоскопии выделяют три формы лейкоплакии шейки матки:

  • плоская лейкоплакия – белесоватые участки находятся на одном уровне с нормальным многослойным плоским эпителием;
  • бородавчатая лейкоплакия – поверхность шейки матки выглядит бугристой за счет наслоения пораженных участков друг на друга и возвышения их над поверхностью;
  • эрозивная лейкоплакия – при кольпоскопии помимо лейкоплакии на шейке матки в пораженной зоне определяются эрозивные участки или трещины.

По гистологическому заключению выделяют простую лейкоплакию шейки матки (или без атипии) и лейкоплакию с атипией.

Простая лейкоплакия характеризуется утолщением базального и зернистого слоя многослойного плоского эпителия и явлениями паракератоза.

Причина этого процесса до конца не выяснена, но среди возможных причин выделяют нарушение гормонального фона женщины, травмы шейки матки, инфекционные и химические факторы.

Лейкоплакия с атипией относится к предраковым заболеваниям и заключается в появление базально-клеточной гиперактивности и атипичных клеток. В 15-75% случаев она может переходить в преинвазивный плоскоклеточный рак.

Кольпоскопия в этом случае не позволяет точно дифференцировать заболевание.

Единственным методом диагностики является цитологическое, а лучше гистологическое исследование.

Для этого проводят РАР-тест или биопсию участка лейкоплакии.

При подтверждении простой лейкоплакии на гистологическом уровне, никакого лечения не требуется, кроме наблюдения и проведения РАР-теста раз в год.

При обнаружении атипичных клеток при гистологическом исследовании, методом лечения является радиоволновое «прижигание» лейкоплакии на шейке матке  на 5-7 день менструального цикла, в запущенных случаях применяется конизация шейки матки.

Применение тампонов с облепиховым маслом, алоэ и шиповником не допустимо, т.к. провоцирует бурный рост злокачественных клеток!

IV. Эндометриоз шейки матки

По данным литературы почти в 20% случаев эндометриоз шейки матки является результатом диатермокоагуляции. Так же некоторые исследователи к причинам развития эндометриоза шейки матки относят пластические операции, аборты и роды. Предполагают, что эндометрий внедряется в поврежденную слизистую шейки матки, формируя очаги гетеротопии.

При локализации эндометриоза только на влагалищной части шейки матки, заболевание может протекать бессимптомно, либо сопровождаться появлением мажущих темно-коричневых выделений до и после менструации.

При внедрении эндометриоидных очагов в слизистую цервикального канала присоединяется болевой синдром, меняющий свою интенсивность в зависимости от фазы цикла.

При кольпоскопии очаги эндометриоза выглядят, как кисты красноватого цвета, размерами до 5 мм, а в дни менструации они увеличиваются в размере и становятся багрово-синюшными.

Также перед лечением необходимо провести биопсию очагов с гистологическим заключением, для исключения злокачественных процессов.

Радикальным методом лечения эндометриоза шейки матки, так же как и других форм этого заболевания, является хирургический. На 6-7 день цикла проводят лазерную или радиоволновую деструкцию очагов.

Рецидив заболевания после этого встречается крайне редко.

V. Предраковые заболевания шейки матки

Рак шейки матки по данным литературы занимает 3-е место среди злокачественных заболеваний репродуктивной системы у женщин. Ежегодно регистрируется до 500000 новых случаев рака шейки матки в мире.

Но рак возникает не молниеносно, проходят десятки лет, прежде чем предрак перейдет в злокачественный процесс. Его можно предотвратить, если вовремя диагностировать и пролечить предраковые изменения.

Сложность в диагностике заключается в том, что даже выраженный процесс протекает бессимптомно, поэтому так важно проходить обследование у гинеколога хотя бы раз в год.

Многие исследования доказывают, что формирование предраковых процессов начинается с инфицирования вирусом папилломы человека, который впоследствии нарушает структурное строение клеток, больше всего затрагивая ядра клеток.

Кондиломы

По классификации Bethesda system их относят к LSIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени значимости).

Кондиломы возникают в результате папилломовирусной инфекции и представляют собой разрастания соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием.

Выделяют остроконечные и плоские кондиломы.

Плоские кондиломы в 10% случаев могут малигнизироваться в течение 2-х лет, они незаметны невооруженным глазом и диагностируются при расширенной кольпоскопии.

Лечение кондилом заключается в лазерной хирургии пораженных очагов с дальнейшей противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Дисплазия легкой степени (CIN I)

Изменения структуры клеток затрагивают только нижние слои многослойного плоского эпителия.

Как правило, эти изменения возникают вследствие воспалительного процесса и, либо проходят после противовоспалительной терапии, либо регрессируют сами.

В 10-15% случаев могут переходить в дисплазию средней степени.

Дисплазия средней степени (CIN II)

Характеризуются тем, что изменения в клетках затрагивают уже более высокие слои.

В 20% случаев переходит в CIN III, а в 5% может переходить в рак шейки матки.

Дисплазия тяжелой степени (CIN III) и рак in situ

При CIN III изменения в клетках характеризуются появлением больших ядер или нескольких ядер на всех пластах слизистой. Лишь в самых поверхностных слоях можно обнаружить признаки созревания и дифференцировки нормальных клеток.

При раке in situ клетки по структуре не отличаются от раковых, но эти изменения ещё не вышли за пределы слизистой оболочки.

Учитывая то, что разные степени дисплазии могут сочетаться, для уточнения стадии и перед лечением необходимо проводить прицельную биопсию подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием.

Лечение

При CIN I-II лечение начинают с противовоспалительных препаратов с последующим повторным цитологическим исследованием через 2-е недели.

Также при обнаружении папилломовирусной инфекции в комплексе можно использовать противовирусную и иммуномодулирующую терапию.

Если при повторном исследовании изменения сохраняются, проводят лазерную коагуляцию шейки матки, как наиболее эффективный метод лечения.

Это амбулаторная процедура, проводимая на 4-7 день цикла. Полная эпителизация коагулированной поверхности наступает через 4-6 недель после процедуры.

В последующем необходимо динамическое наблюдение с цитологическим исследованием раз в 6 месяцев.

При CIN III и раке in situ выжидательная тактика неприемлема, необходимо сразу проводить конизацию шейки матки – ампутация шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала.

Процедура проводится в стационаре под наркозом. При этом можно использовать различные методики: радиоволновая, лазерная, электрохирургическая или просто хирургическая.

Недостатком лазерной методики является то, что происходит обугливание краев материала, что затрудняет дальнейшую диагностику, но при этом риск развития кровотечения значительно ниже, чем после использования хирургического метода.

В последние годы широко применяют радиоволновой или аргоноплазменный метод с помощью специальной петли, который устраняет оба эти недостатка.

После проведения манипуляции также необходимо диспансерное наблюдение 1 р в 3 месяца.

Подробнее о дисплазии шейки матки: классификация, причины, симптомы, диагностика и лечение.

VI. Рак шейки матки

Клинические симптомы появляются только на поздних стадиях, на ранних – заболевание протекает бессимптомно!

При этом все симптомы неспецифичны и могут быть признаком множества других гинекологических заболеваний.

Наиболее часто появляются жалобы на:

  • Кровотечения после полового акта, осмотра гинеколога
  • Кровянистые выделения в постменопаузе
  • Изменение продолжительности и характера менструаций
  • Боли или дискомфорт внизу живота

Поэтому диагностика рака шейки матки столь затруднительна. Основными методами ранней диагностики заболевания являются систематическое прохождение РАР-теста и кольпоскопии.

Лечение заключается в комплексном применении хирургических, лучевых и химиотерапевтических мероприятий.

Хирургическое лечение, в настоящее время, заключается в более щадящей, по сравнению с операцией Вертгейма-Мейгса, гистерэктомии – удалении матки с шейкой. Вопрос о придатках решают индивидуально, в зависимости от возраста и распространенности процесса.

В последние годы, все больше исследований доказывает более эффективное применение совместно лучевой и химиотерапии. Хотя такое лечение приводит к более тяжелым осложнениям и труднее переносится пациентками.

Прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. На ранних стадиях 5-ая выживаемость составляет более 90%, при второй-третьей стадии от 30 до 60%, а при четвертой около 10%.

Источник: https://www.ya-zdorova.ru/encyklopediya-zabolevany/patologiya-shejki-matki/diseases/

Злокачественные неоплазии тела матки

Наблюдение после лечения патологий шейки матки (FOLLOW-UP)

Цели лечения:
·               комплексное воздействие на опухолевый процесс – операция, системная  химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия) для улучшения общей и безрецидивной выживаемости; ·               увеличения продолжительности жизни. 

Тактика лечения:

Общие принципы лечения:
Лечение в зависимости от стадии;
Лимфаденэктомия. 
Частота поражения лимфатических узлов у пациентов с опухолями группы низкого риска составляет менее 5% (хорошо дифференцированные опухоли, инвазия менее 38 градусов;·                   заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);·                   наличие острых инфекционных заболеваний;·                   психические заболевания;·                   неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;·                   распад опухоли (угроза кровотечения);·                   тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1). 

Относительные противопоказания:

·                   беременность;·                   интоксикация организма;·                   активный туберкулез легких;·                   стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);кахексия.Препараты применяемые при проведении ПХТ при раке тела матки:

Режимы терапии

МонохимиотерапияДоксорубицин – 60мг/м2 в/в однократно каждые 3нед.Эпирубицин  – 75 -100мг/м2 в/в каждые 3 нед.Цисплатин – 75-100мг/м2 в/в кап 1 раз каждые 3 нед.Карбоплатин –  AUC 5-6 в/в капельно каждые 3 нед.Паклитаксел  – 175мг/м2 в/в 3-часовая инфузия с  премедикацией дексаметозоном, димедролом, циметидином каждые 3 – 4 нед.Ифосфамид  1,5мг/м2 в/в капельно с месной в течение 3-5 дней каждые 3-4 нед. 

Комбинированная химиотерапия

СРЦисплатин – 75мг/м2 в/в капельно в 1-й деньДоксорубицин – 50мг/м2 в/в в 1-й деньПовторение циклов каждые 3 нед. Паклитаксел  – 160мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й деньКарбоплатин  –  AUC 5-7 в/в капельно или цисплатин  – 75мг/м2 в/в капельно с гидратацией.Повторение циклов каждые 3 нед. 

ТАР

Паклитаксел – 160мг/м2 в/в 3-часовая инфузия во 2-й деньДоксорубицин – 45мг/м2 в/в в 1-й деньЦисплатин – 50мг/м2 в/в капельно в 1-й день с Г-КСФПовторение циклов каждые 3 нед. Паклитаксел – 135мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й деньДоксорубицин – 50мг/м2 в/в в 1-й день +/-Г-КСФПовторение циклов каждые 3 нед. 

САР

Цисплатин – 50мг/м2 в/в капельно в 1-й деньДоксорубицин – 50мг/м2 в/в в 1-й деньЦиклофосфамид – 500мг/м2 в/в в 1-й деньПовторение циклов каждые 3-4 нед. Цисплатин – 80мг/м2 в/в капельно в 1-й деньВинорелбин – 25мг/м2 в/в в 1-й и 8-й деньПовторение циклов каждые 3 нед. Препараты применяемые при проведении ПХТ при саркомах матки:Руководство NCCNВерсия 2.

2015Системная терапия для саркомы матки:Режимы химиотерапии (строгие рекомендации клинических исследований)Режимы комбинаций:1.       Доцетаксел/гемцитабин (для лейомиосарком) (УД – А) [28].2.       Доксорубицин/ифосфамид (УД – В) [29-30].3.       Доксорубицин/дакарбазин4.       Гемцитабин/дакарбазин5.       Гемцитабин/винорелбин Гормонотерапия (только для ЭСС)6.

       Медроксипрогестерон ацетат7.       Мегестрол ацетат8.       Ингибиторы ароматазы9.       Аналоги гонадотропинрелизинггормона ( категория 2B) В монорежиме:10.  Дакарбазин11.  Доксорубицин12.  Эпирубицин13.  Гемцитабин14.  Ифосфамид15.  Липосомальный доксорубицин16.  Пазопаниб17.  Темозоломид18.  Винорелбин (категория 2В)19.

  Доцетаксел (категория 3) 

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне: нет. 

Хирургическое вмешательство, оказываемые на стационарном уровне:

Виды хирургических вмешательств:Основные типы операций выполняемых при саркомах матки (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2005 г.):·        Лейомиосаркома в репродуктивном периоде жизни – экстирпация матки без придатков, в пре – и постменопаузе – с придатками;·        Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности – расширенная экстирпация матки с придатками;Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности, карциносаркома – расширенная экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника. 

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:  нет. 

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: лучевая терапия.

 

Паллиативная помощь:

·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года. 

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.

 

Индикаторы эффективности лечения

·          «ответ опухоли» – регрессия опухоли  после проведенного лечения;·          безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);·          «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного. 

Дальнейшее ведение

НаблюдениеТрадиционные причины для дальнейшего наблюдения леченных больных обусловлены необходимостью своевременного выявления рецидива заболевания и сбора сведений и состоянии пациентов. Существует целый ряд протоколов для наблюдения пролеченных больных раком эндометрия, но доказательная база не оговаривает перечень необходимых мероприятий, направленных на усовершенствование используемых методов, позволяющих увеличить выживаемость.Одно проспективное  и несколько ретроспективных исследований, проведенных на международном уровне были посвящены наблюдению за пролеченными больными. За все время было выявлено всего лишь несколько рецидивов в результате целенаправленных обследований, и ни в одном случае не удалось увеличить безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с больными, где рецидив был выявлен на стадии клинической манифестации.Канадское исследование заключающееся в использовании рутинных методик для наблюдения за больными – Pap тесты и рентгенография грудной клетки не эффективны с экономической точки зрения. У пациентов, не получавших лучевую терапию, предпочтение должно быть отдано регулярному наблюдению для выявления рецидива в культе влагалища на ранней стадии, которое хорошо лечится с помощью лучевой терапии.Все больные РТМ после завершения лечения должны находиться под наблюдением врача гинеколога-онколога.В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяцаВ течение третьего года – каждые 4 месяцаВ течение 4-5-го года – каждые 6 месяцевДалее – ежегодно.Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.В объем контрольного обследования входят: УЗИ органов малого таза, послеоперационных рубцов.Рентгенография ОГК, УЗИ ОБП. 

Скрининг РТМ

Нет достоверных данных об эффективности скрининговых мероприятий при раке эндометрия, хотя группы высокого риска, такие как лица с синдромом Линча 2, должны в целях профилактики подвергаться диагностической гистероскопии или трансвагинальному ультразвуковому исследованию в постменопаузе.

Учитывая раннюю манифестацию симптомов РТМ, большинство пациентов при обращении имеют раннюю стадию заболевания.Предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и мехатронных новообразований.

Винорелбин (Vinorelbine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Доцетаксел (Docetaxel)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Карбоплатин (Carboplatin)
Мегестрол (Megestrol)
Медроксипрогестерона ацетат (Medroxyprogesterone acetate)
Пазопаниб (Pazopanib)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Темозоломид (Temozolomide)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Эпирубицин (Epirubicin)
(L02AE) Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона
(L02BG) Ингибиторы ферментов

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B7%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D0%B8-%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B0-%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8/14330

Наблюдение после лечения (follow-up): последующее наблюдение является существенной частью ведения пациенток

Наблюдение после лечения патологий шейки матки (FOLLOW-UP)

Последующее наблюдение является существенной частью ведения пациенток как после лечения по поводу любой патологии, так и без лечения, когда выбирается консервативная тактика.

Наблюдения после лечения по поводу CIN

Наблюдение продолжается по крайней мере по трем причинам:

1) чтобы удостовериться в том, что лечение проведено радикальное, полностью эффективное и у женщины не остается очагов неоплазии (residual disease);

2) чтобы избежать рецидивов неоплазии или по крайней мере своевременно их диагностировать и вылечить;

3) чтобы удостовериться в том, что у женщины не возникло дополнительных проблем, в частности отсутствуют осложнения, выздоровление идет обычным путем [88].

Необходимость наблюдения обусловлена возможной недооценкой серьезности процесса, которая становится более очевидной только после получения результатов гистологического исследования удаленного конуса или других тканей.

Так, по данным V. Kesic с соавт. [1161, У 26,4% пациенток, которым произведена конизация ШМ по поводу CIN Ш (л=237), был диагностирован инвазивный РШМ (рис. 18).

РШМ — 26,4%

Длительность наблюдения

Частота повторных консультаций определяется тем, по какому поводу было проведено лечение и насколько эффективно оно было, какие факторы риска могут осложнить выздоровление (курение, СПИД, другие иппп, носительство онкогенных типов ВПЧ и т.п.).

Так, обследование 119 женщин, у которых лечение по поводу CIN после лазерной аблации было неэффективным, показало следующее [Kiychener Н.

, 88]: 70% всех резидуальных заболеваний (или рецидивов) были зарегистрированы в течение первых 12 месяцев после аблации, 24% — в течение последующих 12 месяцев и лишь 6% по истечении 2 лет после терапии.

Исходя их этих данных целесообразно рекомендовать усиленное наблюдение оперированных пациенток в течение первых 2—3 лет.

В большинстве протоколов рекомендуемый период составляет 5 лет, после чего при нормальных показателях пациентки возвращаются к обычному скринингу.

В Нидерландах, к примеру, Пап-мазок после лечения ШМ рекомендовано проводить через 6, 12, 24 месяца, при этом РКС проводится только в случае аномальных Пап-тестов. В Германии рекомендовано проводить Пап-тест через 3,6, 9, 12, 18, 24 месяца после лечения [119].

Методы наблюдения

Цитологический метод признан наиболее оптимальным, в некоторых программах за рубежом дополнительно используется ВПЧ-тест, а КС рекомендуется уже при получении позитивных Пап- и ВПЧ-тестов.

У нас наиболее приемлемым способом контроля практически является КС, после которой принимается решение о дополнительных методах обследования и их характере, причем в большинстве рекомендаций принято делать контрольную КС уже через месяц после лазерной вапоризации, за рубежом — в среднем через 3-6 месяцев [127].

Обзор 20 исследований (1996—2003 гг.), 11 из которых содержат метаанализ, наблюдение после лечения РШМ, включающее ВПЧ-тест в мониторинге после лечения CIN III, с цитологией для прогноза рецидива и резидуальной болезни ШМ, показал следующее: 98% — эффективность негативного прогноза для ВПЧ-теста и 93% — для Паи-теста [34, 64, 76, 195].

Чувствительность цитологического метода колебалась в пределах 53—86%, ВПЧ-теста — 83—95%. Их комбинация повышала чувствительность до 96%, а специфичность — до 81%, при этом эффективность негативного прогноза составила 99% [195].

Таким образом, при возможности следует использовать все 3 метода диагностики. Следует хорошо понимать особенности кольпоскопических картин после лечения (фото 40а, б, в, г).

Наблюдение после гистерэктомии

После этой операции, которая включает удаление ШМ, влагалище представляет собой замкнутый мешок с Рубцовым куполом наверху. В области рубца возможно образование грануляционных полипов, выпадение маточной трубы (редко описано), рецидив неоплазии, редко — проявления экзофитных форм папилломавирусной инфекции.

Обычно женщины, у которых удаляется ШМ во время большой операции, не связанной с CIN, уже не включаются в скрининг ввиду отсутствия у них ШМ — мишени для наиболее распространенного рака.

При наличии CIN, доказанной при проведении гистерэктомии, женщины должны продолжать регулярно наблюдаться, чтобы исключить остаточное заболевание или рецидив неоплазии во влагалище.

Это особенно важно при инфицировании высокоонкогенными типами ВПЧ.

Источник: https://medinfo.social/ginekologiya-akusherstvo_880_882/nablyudenie-posle-lecheniya-33998.html

Наблюдение после лечения рака шейки матки. На что обратить внимание?

Наблюдение после лечения патологий шейки матки (FOLLOW-UP)

В 1945 г. смертность от рака шейки матки в США составляла 15 случаев на 100 000 женщин; к 1986 г. она снизилась до 4,6, а в 1991 г. — до 3,4 случая. Остается неясным, произошло ли снижение смертности благодаря цитологическому скринингу и лечению на стадии рака in situ или же скрининг позволил диагностировать больше случаев рака шейки матки ранних стадий.

После окончания лечения инвазивного рака этой локализации ведущая роль в ранней диагностике рецидивов заболевания, несомненно, принадлежит тщательному наблюдению.

Эффективность экскреторной урографии, КТ и рентгенографии грудной клетки, применяемых для выявления рецидивов после лечения начальных стадий рака шейки матки (I—IIа), настолько низкая, что многие врачи отказались от их рутинного использования.

Для этих целей рекомендуют регулярно проводить цитологическое исследование мазков из культи влагалища или с шейки матки с окраской по Папаниколау.

График контрольных обследований после лечения рака шейки матки:
1-й год: 3 мес. Гинекологическое исследование, Пап-мазок 6 мес. Рентгенография грудной клетки, общий анализ крови, азот мочевины крови, креатинин 1 год Экскреторная урография или КТ с контрастированием

2-й год:

4 мес. Гинекологическое исследование, Пап-мазок 1 год Рентгенография грудной клетки, общий анализ крови, азот мочевины крови, креатинин, экскреторная урография или КТс контрастированием

3-5-й год: 6 мес. Гинекологическое исследование, Пап-мазок

West изучал возраст больных во время постановки диагноза и смерти от рака шейки матки в Южном Уэльсе. Он обратил внимание, что смерть наступала ближе к 59 годам независимо от стадии и возраста на момент установления диагноза.

5-летняя выживаемость женщин с локальным (ранние стадии) раком шейки матки была значительно выше, чем больных с распространенным (поздние стадии) процессом. Первые были несколько моложе, чем вторые.

Расчеты ожидаемого возраста смерти в целой популяции наводят на мысль, что преимущество в выживаемости женщин с ранними стадиями рака шейки матки более чем на 50 % — результат диагностики заболевания в более молодом возрасте.

Christopherson и соавт. сообщили, что с 1953 по 1965 г. количество больных раком шейки матки I стадии увеличилось на 78 %. Этот рост был наиболее заметным среди молодых женщин.

Авторы пришли к выводу, что основная проблема профилактики и лечения рака шейки матки заключается в неполноценном скрининге пожилых женщин.

Заболеваемость последних раком шейки матки была выше; процент больных с I стадией уменьшался с каждой декадой жизни, достигая уровня 15 % среди 70-летних и старше.

Пожилые женщины редко подвергаются скринингу и весьма существенно ухудшают показатель смертности от рака шейки матки.

Больные с первично установленными распространенными стадиями рака шейки матки резко увеличивают показатели рецидивирования заболевания. Следовательно, эти больные заслуживают самого тщательного наблюдения, чтобы как можно раньше выявить рецидив рака.

Доказано, что примерно у 35 % больных инвазивным раком шейки матки заболевание сохраняется или развивается рецидив после лечения. Нередко очень трудно установить диагноз рецидивного рака шейки матки. После полного курса ЛТ сложно интерпретировать изменения в Пап-мазках при цитологическом исследовании.

Особенно трудно это сделать сразу после окончания облучения.

Suit на модели рака молочной железы у мышей линии С3Н показал, что наличие гистологически интактных раковых клеток в облученной ткани не служило признаком, свидетельствующим о повторном росте опухоли. С точки зрения радиобиологии живая клетка способна поддерживать постоянную пролиферацию.

Если клетка теряет репродуктивную функцию, ее классифицируют как потерявшую жизнеспособность, несмотря на то что она еще может проявлять различные виды метаболической активности.

В экспериментах на мышах репродуктивную сохранность изучают путем взятия жизнеспособных, согласно гистологическим критериям, клеток и пересадки их подходящему реципиенту с последующим подсчетом клеток, проявивших пролиферативную активность.

При этом обнаружено, что клетки, перенесшие облучение, но сохранившие относительно нормальный внешний вид, на самом деле «биологически обречены». Поэтому цитологическое исследование мазков пациентки, недавно закончившей ЛТ, может ошибочно подтвердить наличие заболевания.

Но и в дальнейшем исследование облученной шейки матки затруднено по причине деформаций в слущенных клетках. Этот феномен известен под названием радиационный эффект. Таким образом, подтверждение рецидива заболевания возможно только с помощью пункционной или тонкоигольной биопсии подозрительных участков.

После окончания лучевой терапии должно пройти не менее 3 мес.

– Читать далее “Симптомы рецидива рака шейки матки. На что обратить внимание?”

Оглавление темы “Лечение рака шейки матки”:

Источник: https://medicalplanet.su/oncology/nabludenie_posle_lechenia_raka_sheiki_matki.html

Консультация доктора
Добавить комментарий