Признаки клинически узкого таза

61. Клинически узкий таз: причины и методы диагностики, тактика ведения родов

Признаки клинически узкого таза

Клинически(функционально) узкий таз.

Клинически(функционально) узкий таз– таз, размеры которого не обеспечиваютпрохождение через них данного плода.

Причиныобразования клинически узкого таза:анатомическоесужение таза; большие размеры головкиплода (гидроцефалия), крупный плод;неблагоприятные предлежания и вставленияголовки плода (задний вид затылочногопредлежания, переднетеменное, лобное,лицевое, высокое прямое стояниестреловидного шва, асинклитическиевставления, разгибание головки притазовом предлежании); сочетаниеперечисленных выше причин.

Диагностика.Диагнозклинически узкого таза ставится толькопри родах с хорошей родовой деятельностью,после отхождения околоплодных вод, приоткрытии маточного зева на расстояниене менее 6-7 см, а также по совокупностипризнаков, позволяющих выявить степеньдиспропорции таза и головки плода.

Основныепризнаки клинически узкого таза:

– отсутствие прижатия головки ко входув малый таз с началом родовой деятельности;

– выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;

– несвоевременное излитие околоплодныхвод;

– нарушение сократительной деятельностиматки;

– появление потуг при высоко стоящейголовке;

– наличие болезненных безрезультатныхсхваток;

– нарушение синхронизации процессовоткрытия шейки матки и про­движенияплода;

– отсутствие или реже замедлениепродвижения головки плода при полномраскрытии шейки матки;

– отек и свисание шейки матки;

– отечность наружных половых органов;

– затруднение или прекращениесамопроизвольного мочеиспускания;

– затяжное течение родов;

– высокое расположение коитракционногокольца (граница, отделяющая нижнийсегмент матки от ее тела), что связанос перерастяжением нижнего сегментаматки;

– болезненность при пальпации нижнегосегмента матки;

– беспокойное поведение роженицы;

– появление признаков острой гипоксииплода.

Соотношениеразмеров головки плода и таза материможно определить приемомВастена ипризнакомЦангемейстера.

1.Прием Вастена выполняют следующимобразом. Акушер кончиками пальцевпроизводит движение от лонного сочленениявверх по направлению к головке, прижатойко входу в таз, определяя таким образомсоотношение размеров головки плода стазом матери.

Если размеры головки плодаи таза матери соответствуют, признакВастена – отрицательный, то есть пальцамиакушер определяет, что передняяповерхность симфиза стоит выше переднейповерхности прижатой головки.

Еслипередняя поверхность симфиза совпадаетс уровнем передней поверхности головки,это указывает на относительноенесоответствие размеров головки плодаи таза, то есть признак Вастена будетвровень.

Если пальцы акушера определяют,что передняя поверхность головкивыступает над симфизом, то этосвидетельствует, что признак Вастена- положительный и размеры головки плодаи таза матери не соответствуют другдругу-

2.Для оценки признака Цангемейстератазомером измеряют Con.externa,затем переднюю браншу тазомера перемещаютна наиболее выступающую часть головкиплода (вторая бранша тазомера остаетсятам же). Если полученный размер меньшевеличины Con.

externa,то признак Цангемейстера считаютотрицательным; если больше, то этосвидетельствует о несоответствииразмеров головки плода и таза матери(признак Цангемейстера положи­тельный).

Если полученные размеры равны, то этоуказывает на относительное несоответствиеразмеров головки плода и таза матери.

Наличиеположительных симптомов Вастена иЦангемейстера является абсолютнымпризнаком функционально узкого таза.

Еслипризнаки Вастена и Цангемейстераотрицательные, роды протекают нормально,прогноз родов через естественные родовыепути сомнителен; когда признаки Вастенаи Цангемейстера положительные, родыестественным путем живым плодомневозможны, то есть должны заканчиватьсякесаревым сечением.

Классификация.

Различатьдве степени клинического несоот­ветствия- относительное и абсолютное.

Признакиотносительного несоответствия:

– особенности вставления и механизмродов свойственны имеющейся формесужения таза;

– хорошая конфигурация головки.

Особенностиабсолютного несоответствия:

– особенности вставления и механизмродов свойственны имеющейся формесужения таза, однако может возникатьрезко выраженная конфигурация головки;

– длительное стояние головки в однойплоскости или отсутствие ее про­движения;

– отек и свисание шейки матки;

– отечность наружных половых органов;

– симптомы прижатия мочевого пузыря;

– аномалии родовой деятельности (слабая,бурная, преждевременные потуги);

– высокое расположение контракционногокольца;

– признак Вастена вровень или положительный;

– признак Цангемейстера положительный;

– беспокойное поведение роженицы.

Ведениеродов при клинически узком тазе.

Убеременных с анатомически узким тазом(Iстепень), а также при нормальных размерахтаза, но крупном плоде, роды следуетвести с функциональной оценкой таза,то есть в процессе родов необходимоследить за возможным появлением признаковклинически узкого таза, чтобы своевременнорешить вопрос об оперативном родоразрешении.

https://www.youtube.com/watch?v=cmWhNdPbCCw

Диагнозклинически узкого таза ставится прихорошей родовой деятельности, послеотхождения околоплодных вод и открытииматочного зева на расстояние не менее6-7 см.

Родоразрешение.

1.При выявлении относительного клиническогонесоответствия роды допустимо вестиконсервативно черезестественные родовые путипод тщательным мониторным контролемза состоянием плода, характером родовойдеятельности, динамикой раскрытия шейкиматки, вставлением и продвижениемпредлежащей части плода.

2.При выявлении абсолютного клиническогонесоответствия необходимо экстренноекесарево сечение.

Источник: https://studfile.net/preview/1471614/page:60/

Узкий таз

Признаки клинически узкого таза

«Узкий таз» – диагноз, вызывающий множество вопросов. Услышав его, женщина переживает: как пройдут роды, и какие «подводные камни» возможны при рождении малыша?

В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

Существует еще понятие о функциональной полноценности таза.

У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации (головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.

Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров.

Это несоответствие (диспропорция) между головкой плода и тазом матери.

Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.

Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.

Признаки узкого таза?

Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

  • низкий рост беременной (менее 160 см);
  • короткие пальцы кистей и стоп (размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно);
  • рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
  • выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;
  • нарушение менструального цикла;
  • указание на осложненное течение предыдущих родов.

Причины анатомически узкого таза

На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:

  • частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза;
  • деформация позвоночника (при его искривлении), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;
  • гормональные нарушения в период полового созревания (эта причина является одной из главных).

Диагностика узкого таза

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

https://www.youtube.com/watch?v=3GS_K0YT254

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.

О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

  • протекать нормально;
  • быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
  • быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза:

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза.

Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

Особенности родов при анатомически узком тазе

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:

Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.

С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка).

Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода.

Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

https://www.youtube.com/watch?v=Ght9nyhmE3c

Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки ( боковому ), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода ( в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико ).

Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

Развивается внутриматочная гипоксия плода.

Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации (ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.

Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки (бурной родовой деятельностью, слабостью). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.

Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.

Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.

Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.

При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.

Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.

Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии, нарушению мозгового кровообращения, встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий.

Действия врачей во время родов при узком тазе

Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя (в конце первого и во втором периоде) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка (определение формы таза и степени сужения) и определение величины плода.

Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия (водянка мозга с большими размерами головки плода), неправильное вставление головки, перенашивание.

О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.

При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.

Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.

Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером.

Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу).

Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.

Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.

Вы нашли ответ на свой вопрос?

Продолжите поиск:

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Источник: https://www.missfit.ru/berem/uzkiy_taz/

Функционально (клинически) узкий таз

Признаки клинически узкого таза

Причины функционально узкого таза:

  • крупный плод – 48 %;
  • сочетанные факторы – 25 %;
  • аномалии вставления головки – 11 %;
  • перенашивание беременности – 0,5 %.

Материнские факторы составляют лишь 15,4 %.

Если анатомически узкий таз далеко не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие “функционально узкий таз” всегда отражает ту или иную степень диспропорции плода и таза матери.

Основные причины клинически узкого таза:

  • анатомическое сужение или аномальные “стертые” формы костного кольца малого таза;
  • крупные размеры плода;
  • асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние сагиттального шва), разгибательные предлежания головки (лобное, задний вид лицевого предлежания);
  • отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности в сочетании с крупными размерами плода;
  • сочетанные факторы – плод, соответствующий по размерам верхней границе нормы (масса тела 3700-3999 г), и таз, соответствующий нижней границе нормы (истинная конъюгата 11,0-11,5 см);
  • задний вид затылочного предлежания в сочетании с размерами плода и/или анатомически узким тазом;
  • отсутствие конфигурации головки плода в сочетании с размерами плода, превышающими норму, или с анатомически узким тазом;
  • редкие причины (гидроцефалия плода, объемные образования органов малого таза).

Основные признаки клинически узкого таза:

  • нарушение механизма родов (биомеханизм не соответствует данной форме аномального таза);
  • затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
  • нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности);
  • несвоевременное излитие околоплодных вод;
  • длительное стояние головки в плоскостях малого таза;
  • нарушение синхронности процессов открытия шейки матки и одновременного продвижения плода. Происходит сначала полное раскрытие маточного зева, а головка остается прижатой ко входу в малый таз;
  • выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, кефалогематома;
  • отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
  • затяжное течение родов;
  • отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;
  • положительный (или вровень) симптом Вастена;
  • родовая травма новорожденного, подтвержденная данными нейросонографии, КТ.

Диагноз функционально узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки.

Выделяют три степени клинически узкого таза, указывающие на выраженность диспропорции.

I степень несоответствия называется относительной. Основными признаками являются:

  • затруднения мочеиспускания;
  • длительное стояние головки во входе или в плоскостях полости малого таза;
  • несвоевременное излитие околоплодных вод;
  • нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и одновременного продвижения головки плода;
  • выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли;
  • увеличение длительности течения родов (более 12-14 ч у первородящих).

Однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена.

При IIстепени клинически узкого таза (значительное несоответствие) признаки узкого таза резко выражены.

Кроме перечисленных симптомов, имеет место аномальная сократительная деятельность матки (чаще слабость родовой деятельности).

У плода в результате резкого сдавления головки возникают нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, кефалогематома и другие виды церебральных нарушений.

Симптом Вастена вровень. Роды протекают длительно, у роженицы развиваются синдром утомления, слабость родовой деятельности, при которой необходима родостимуляция или применение вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов.

Роды через естественные родовые пути при клинически узком тазе II степени представляют высокую опасность для жизни и здоровья матери и ребенка. Необходимо своевременно изменить тактику ведения родов в пользу кесарева сечения до появления признаков асфиксии плода.

При длительном ведении родов через естественные родовые пути могут образоваться мочеполовые свищи (через 2-3 нед после родов).

IIIстепень несоответствия (абсолютное несоответствие) является абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертвом плоде).

Механизм родов нарушается и не соответствует данной аномальной форме таза.

Так, при общесуженном тазе происходит разгибание головки; при плоском тазе имеет место заднетеменное асинклитическое вставление; при поперечносуженном тазе головка устанавливается сагиттальным швом в поперечном размере.

С началом родовой деятельности головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз. Симптом Вастена положительный. За 6-8 ч до развития симптомов угрозы разрыва матки прекращается самостоятельное мочеиспускание.

На головке, прижатой ко входу в малый таз, образуется значительная родовая опухоль. Головка не продвигается в полость малого таза даже при полном открытии шейки матки.

Дальнейшее консервативное ведение родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, смерти плода.

Ведение родов при клинически узком тазе требует прежде всего четких данных об анатомических размерах таза и предполагаемой массе плода, знания особенностей биомеханизма родов в зависимости от формы узкого таза, умения выявить степень несоответствия клинически узкого таза, предвидеть и предупредить осложнения, характерные для этой патологии. Врач, ведущий роды при узком тазе, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям “угрозы разрыва матки”, что свидетельствует о запоздалой диагностике, а по показаниям “клинически узкого таза”.

Степень клинического несоответствия между тазом роженицы и головкой плода необходимо выявлять в основном в первом периоде родов, не дожидаясь полного раскрытия маточного зева. Функциональной оценке таза должна предшествовать оценка акушерской ситуации.

Если у женщин с узким тазом имеют место отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, рождение травмированного больного ребенка, мертворождение), тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, гипоксия плода, то методом родоразрешения следует избрать кесарево сечение в плановом порядке.

Следует учитывать поздний возраст первородящей, наличие экстрагенитальной патологии и гестоза, при которых противопоказано длительное течение родов.

Для функциональной оценки таза в первом периоде родов необходимо учитывать симптомы, указывающие на значительное и абсолютное клиническое несоответствие. Принципиальным положением является недлительная консервативная тактика ведения родов, так как вопрос о степени диспропорции необходимо решить в период раскрытия шейки матки и в первые 6-8 ч безводного промежутка.

С 38 нед беременности в условиях стационара при недостаточной “зрелости” шейки матки целесообразно использовать такой высокоэффективный препарат, как вагинальный гель препидил, содержащий 0,5 мг динопростона.

Препедил вводят интрацервикально, но не выше внутреннего зева, так как попадание геля между стенкой матки и водной оболочкой может вызвать гипердинамический характер схваток. “Созревание” шейки достигается в течение 8-12 ч.

При недостаточной эффективности гель можно ввести повторно.

Динамика сократительной деятельности матки при функционально узком тазе характеризуется первоначально повышенной интенсивностью в активную фазу родов и вторичной слабостью, которая развивается к концу первого периода родов.

Чаще всего – это открытие маточного зева 7-8 см и расположение головки большим сегментом во входе в малый таз.

Развитие вторичной слабости при функционально узком тазе является неблагоприятным признаком в плане прогноза для плода, так как очень часто вслед за этим возникает острая гипоксия плода.

При ведении родов, с одной стороны, нужно дольше сохранять целостность плодного пузыря, с другой – точно ориентироваться в биомеханизме родов.

При выявлении нарушения биомеханизма родов, характерного для данной аномальной формы таза, необходимо пересмотреть план ведения родов в пользу кесарева сечения.

Так, если при общеравномерносуженном тазе (при открытии 4-5 см) определяется некоторое разгибание головки, задний вид, асинклитическое вставление, необходимо своевременно, не дожидаясь большего открытия маточного зева, отказаться от консервативного ведения родов.

Для вызывания родов при анатомически узком тазе (при уверенности в отсутствии диспропорции таза и головки) применяют простин Е2 в виде вагинального геля или вагинальных таблеток. Если родовая деятельность не установилась, через 6-8 ч можно повторно ввести один из указанных препаратов.

При необходимости усиления родовой деятельности осторожно (!) применяют простин Е2 (динопростон), используя градуированную капельницу или линеомат (инфузионный насос), позволяющий в 1 мл ввести 1 мг динопростона.

В асептических условиях 0,75 мл динопростона из ампулы, содержащей 1 мг/мл, разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Конечная концентрация простина Е2 составляет 1,5 мгк/мл.

Раствор вводят со скоростью 20 капель/мин в течение 30 мин, затем скорость регулируют таким образом, чтобы за 10 мин проходило 3-5 схваток. Стимуляция не должна продолжаться более 1,5-2 ч.

С целью профилактики гипоксических повреждений ЦНС плода в процессе родов, осложнившихся относительным несоответствием, когда роды можно вести через естественные родовые пути, целесообразно внутривенно ввести актовегин 200 мг в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Во втором периоде родов необходимо следить за своевременным началом потуг, которые должны начинаться только при опускании головки плода на тазовое дно. Нельзя допускать длительных (более 8) потуг из-за опасности нарушения состояния плода.

Нельзя при узком тазе накладывать акушерские щипцы (тяжелый акушерский травматизм).

При консервативном ведении родов у рожениц с относительным клиническим несоответствием (I степень клинического несоответствия) следует проводить регуляцию сократительной деятельности матки с помощью капельного введения спазмолитиков.

Не рекомендуется родостимуляция с помощью препаратов окситоцического действия, а также применение промедола, морфия, которые могут замаскировать клиническую картину схваток при тяжелых диспропорциях плода и таза матери. При необходимости обезболивания схваток применяют легко управляемые ингаляционные анестетики (закисно-кислородная анестезия).

Роды ведут под кардиомониторным контролем, с катетером в вене, тщательно оценивают состояние плода. Во втором периоде родов необходимо рассечение промежности.

При появлении синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, гипоксии плода роды следует закончить путем кесарева сечения.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может начаться гипотоническое кровотечение. Для профилактики этого опасного осложнения применяют матилэргометрин (I мл с 20 мл 40 % раствора глюкозы) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 мл или 1,0 мл в равной пропорции) – внутривенно сразу после рождения плода.

Ведение родов при узком тазе требует высокопрофессионального и квалифицированного подхода к прогнозу для матери и плода. У роженицы могут быть тяжелые повреждения родовых путей, кровотечения. У плода – родовая травма.

Неблагоприятны сочетания: гипоксии плода, плацентарной недостаточности, тазового предлежания, перенашивания беременности с анатомически узким тазом и даже небольшой диспропорцией таза роженицы с головкой плода (относительное несоответствие).

У всех детей, рожденных в условиях узкого таза, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга. Кровоизлияния в мозг могут иметь различную локализацию и распространенность.

Субдуральные, субарахноидальные, внутрижелудочковые кровоизлияния могут вызвать дислокацию мозгового ствола с нарушением жизненно важных функций. У новорожденного нарастают признаки возбуждения или угнетения ЦНС.

Кровоизлияния небольших размеров (по типу плоских на полушариях большого мозга) могут протекать с маловыраженной клинической симптоматикой, но в дальнейшем привести к рубцово-спаечным процессам в оболочках мозга.

После периода мнимого благополучия появляются многочисленные отклонения в нервно-психическом и физическом развитии ребенка вплоть до формирования гиперкинезии, эпилепсии, гидроцефалии или минимальной дисфункции мозга.

В профилактике акушерского травматизма, перинатальной и материнской патологии большое значение имеет правильная оценка степени клинически узкого таза, выбор оптимальной тактики родоразрешения, в том числе разумное расширение показаний к кесареву сечению.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Источник: https://www.eurolab.ua/diseases/801/

Клинически узкий таз

Признаки клинически узкого таза

Под термином «клинически узкий таз» следует понимать несоответствие между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего.

Диагностика клинически узкого таза

К диагностическим признакам клинически узкого таза относятся:

  • особенность механизма родов;
  • выраженная конфигурация головки плода, иногда с образованием вдавлений и пролежней на мягких тканях (при переношенном плоде конфигурация головки мало выражена);
  • признак Вастена, Цангемейстера;
  • симптомы прижатия мочевого пузыря;
  •  отсутствие продвижения головки при полном открытии и энергичной родовой деятельности;
  • симптомы угрожающего разрыва матки.

Механизм родов при плоском тазе

Если роды происходят у женщины, имеющей плоскорахитический таз с истинной конъюгатой 8 см, то плод может родиться самопроизвольно, так как головка способна к конфигурации.

В периоде раскрытия отмечается длительное стояние головки плода в поперечном размере таза как наиболее удобном и выгодном для вставления ее.

Если бы головка при входе в малый таз начала проделывать свой обычный первый момент нормального механизма, т. е. обычную флексию, то ее большой поперечный размер (diameter parietalis), равный 9,25 см, совпал бы с прямым размером таза, а стреловидный шов — с поперечным.

Но так как прямой размер таза в данном случае имеет только 8 см, то, очевидно, головка в согнутом состоянии своим большим поперечным размером не пройдет. При таких условиях для головки выгоднее, если она разогнется.

Разогнутая головка в длину (прямой размер) 12 см, а поперечник таза — 13 см, следовательно, она при таких пространственных соотношениях свободно уместится. В разогнутом состоянии головка большим поперечным размером отходит немного в сторону от промонтория, сильно выступающего в просвет таза.

В прямой размер вступает малый поперечный размер (diameter parietalis), равный 8 ом. Таким образом, второй особенностью биомеханизма родов при плоском тазе будет разгибание головки, Tesp. более низкое опускание большого родничка, располагающегося как раз на малом поперечном размере головки.

Однако и этим размером головке не так легко пройти через суженный вследствие выступления вперед мыса прямой размер входа в таз. Задняя теменная кость задерживается выступающим промонторием, головка, таким образом, должна сделать поворот вокруг продольной (передне-задней) оси, погружая во вход таза лежащий спереди париетальный бугор.

Стреловидный шов отходит от поперечной линии таза ближе к промонторию.
Под влиянием сильных схваток, вталкивающих головку, resp. переднюю теменную кость, в полость таза, а также под давлением противодействующего снизу и сзади промонтория задняя теменная кость заходит под переднюю, благодаря чему поперечный размер головки уменьшается.

Таким образом, следующей особенностью биомеханизма родов при плоском тазе будет боковое склонение головки (асинклитическое прохождение ее через вход таза). Итак, в приводимом примере стреловидный шов отклонится кзади, вставление произойдет передней теменной костью, т. е. образуется переднетеменное вставление (асинклитизм Негеле) (рис.

136 и 137).

Рис. 136. Вставление головки при плоском тазе (период конфигурации). Стреловидный шов проходит поперек и близко к мысу; передняя половина черепа стоит во входе; задняя еще над ним.

Рис. 137. Прохождение головки через уплощенный вход таза. Головка поворачивается задней половиной мимо мыса в тазовую полость.

Таким образом, механизм родов при плоскорахитическом тазе характеризуется тремя особенностями: 1) длительным высоким стоянием головки в поперечном размере таза; 2) опусканием большого, а не малого родничка в связи с небольшим разгибанием головки; 3) переднетеменным вставлением (асинклитизм Негеле).

После этого головка опускается в полость таза и начинается период изгнания.

Как только головка опустилась в полость таза, разгибание (дефлексия) может перейти в сгибание (флексию) и роды пойдут обычным порядком по типу нормальных (опускание малого родничка, правильная ротация и разгибание).

Для периода изгнания при плоском тазе характерно то обстоятельство, что весь этот период продолжается недолго, иногда несколько минут (быстрые, штурмовые роды).

Это станет совершенно понятным, если мы вспомним, что прямые размеры полости и выхода таза (важные для прохождения головни через полость таза и его выхода) здесь не только не уменьшены против нормы, но могут быть даже увеличены (рис. 138, 139).

Рис. 138. Затылок, преодолев узкое место, опускается ниже и поворачивается кпереди.

Рис. 139. Плоский таз. Прохождение головки при заднетеменном вставлении.

В некоторых случаях, и не так редко, механизм родов при плоскорахитическом тазе в периоде изгнания претерпевает известные отклонения. Головка может родиться в переднеголовном предлежании.

Изгнание будет идти по варианту: небольшое разгибание головки, неправильная ротация – затылком кзади, небольшое сгибание (флексия) вокруг переносья и разгибание. Роды в периоде изгнания при плоскорахитическом тазе могут проходить и по типу родов при заднем виде затылочного предлежания.

И в том, и в другом случае характерная особенность изгнания при плоскорахитическом тазе — быстрое течение — сохраняется.

Механизм родов при плоском нерахитическом (девентеровском) тазе такой же, как и при плоскорахитическом. Разница заключается лишь в том, что затруднения, которые испытывает головка при входе в таз, имеют место и в полости, и в выходе таза.

Это объясняется тем, что прямой размер при девентеровском тазе, как мы видели, сужен не только во входе, но и во всех плоскостях таза. Поэтому период изгнания всегда бывает затяжным.
Механизм родов в периоде изгнания при девентеровском тазе сходен с механизмом родов при нормальном затылочном предлежании или при одном из его вариантов (переднеголовное, resp.

задний вид). Кроме того, при таком тазе часто бывает так называемое среднее поперечное стояние головки (стреловидный шов в полости стоит в поперечном размере таза) и низкое, resp. глубокое, поперечное стояние головки (стреловидный шов в поперечном размере выхода таза).

Оба варианта находятся в причинной связи с уменьшенными прямыми размерами полости и выхода таза: головка как вступила во вход в таз в по¬перечный размер, так и продолжает поступательное движение в том же размере вплоть до выхода из таза.

Механизм родов при общесуженном плоском (рахитическом) тазе

Этот механизм недостаточно изучен. В каждом отдельном случае он представляет собой различные комбинации двух описанных выше механизмов (при плоском тазе и при равномернообщесуженном).

Чаще механизм конфигурации головки подобен конфигурации при плоских тазах; происходит асинклитическое вставление, чаще заднетеменное (литцмановское).

При указанном механизме родов головка вставляется в поперечном размере таза в состоянии некоторого разгибания задней теменной костью, вследствие чего стреловидный шов отклоняется к лону.

Принято различать 3 степени асинклитизма: при первой степени стреловидный шов отклонен от поперечного размера на 2-3 см, при второй степени стреловидный шов прощупывается у лона, а при третьей степени удается определить только ушко плода, стреловидный шов достигнуть при исследовании невозможно.

Длительное стояние головки в одной плоскости является характерной особенностью для заднего асинклитизма.
Исправление асинклитизма и прорезывание головки происходят по механизму, изложенному выше при описании переднетеменного вставления.

Механизм родов при равномернообщесуженном тазе

Для объяснения механизма родов при этой форме узкого таза тоже обратимся к конкретному примеру.

Предположим, что роды происходят у женщины, имеющей равномерно-суженный таз с истинной конъюгатой 8,5 см. В нем сужены все размеры входа в таз (примерно на 2,5 см). Нормальные размеры, как известно, следующие (в круглых цифрах): истинная конъюгата 11 см, косые раз¬меры — 12 см и поперечный размер — 13 см.

Если прямой размер таза в приведенном примере будет равен 8,5 см, т. е. на 2,5 см меньше нормы, то косой — 9,5 см и поперечный размер 10,5 см, т. е. имеется ограничение пространства во всех размерах и через весь тазовый канал до выхода из него.

Представим себе далее, что с окончанием периода раскрытия головка должна вступить в таз наименьшим своим размером. В первый момент головка как бы делает попытку вступить в таз стреловидным швом в поперечном размере таза.

Но для этого она должна сильно согнуться, так как ее прямой размер равен 12 см, а поперечный размер входа в таз — только 10,5 см.

Если головка проделывает сильное огибание (флек¬сию), она все равно не сможет пройти стреловидным швом в поперечном размере таза, так как ее diameter biparietalis (большой поперечный), в норме составляющий 9,25 см, должен идти по прямому размеру входа в таз, имеющему только 8,5 ом.

Очевидно, при таких условиях головка ни в разогнутом, ни в согнутом состоянии не сможет пройти стреловидным швом в поперечном размере. Более благоприятным окажется для нее вступление в положение резкой флексии в один из косых размеров таза. В таком случае и ее diameter suboccipito- bregmatica (9,5 см) уместится в косом размере, а другой, перпендикуляр¬ный к первому, diameter biparietalis (9,25 см) поместится в другом косом размере.

Таким образом, после длительного времени головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в косом размере — в положении резкой флексии.

Эти два момента — сильное сгибание головки и вступление ее в таз стреловидным швом в косом размере — и составляют характерную особенность механизма родов при равномернообщесуженном тазе.

Во всем остальном механизм будет соответствовать нормальному механизму. Проводной точкой окажется малый родничок.

Головка вытягивается в виде клина с родовой опухолью в области малого родничка — клиновидное вставление головки с возможно более глубоким стоянием малого родничка (рис. 140).

Головка в целом приобретает форму сахарной головы или огурца, сдавлена в поперечном и малом косом размерах. При конфигурации задняя теменная кость в стреловидном шве надвигается на переднюю, причем обе кости (теменные) надвигаются на лобную и на затылочную (особенно на последнюю).

Далее, в полости таза механизм обычен (правильная ротация, разгибание), за исключением только одной особенности в момент прорезывания головки: лонная дуга в равномернообщесуженном тазе, как уже упоминалось, резко сужена, поэтому головка при прохождении через выход таза должна сильно отойти кзади, что приводит к большему растяжению промежности, которая при этом часто травмируется (рис. 141 и 142). Это обстоятельство особенно важно иметь в виду при наложении щипцов, чтобы не делать раньше времени тракций в горизонтальном направлении. Если акушер, ведущий роды, не учитывает указанного момента, он рискует причинить тяжелые повреждения промежности и даже костям таза.

Рис. 140. Клиновидное вставление головки при равномернообщесуженном тазе.

Рис. 141. Прорезывание головки при нормальном тазе.

Рис. 142. Прорезывание головки при равномернообщесуженном тазе. Пространство остроугольной лонной дуги   использовано фиксирующимся здесь затылком.

Самопроизвольные рода при равномернообщесуженном тазе наблюдаются в 86,2% случаев (А. Ф. Пальмов). Для выяснения вопроса о соотношениях между тазом роженицы и головкой плода существует несколько приемов.

Признак Вастена позволяет судить о соотношениях между тазом рожениц и головкой плода. Прием состоит в следующем (рис. 143). Акушер плашмя кладет руку на область симфиза и скользит кверху в направлении головки.

Прием может быть использован во время родов, когда головка стоит уже плотно во входе в таз. При нормальных отношениях (нормальный таз, средних размеров головка) головка будет стоять ниже — глубже лона (признак Вастена отрицательный). При узком тазе отношения другие.

Головка может стоять на одном уровне с лонным сочленением (признак Вастена вровень) — это относительное, но не непреодолимое несоответствие (должны быть хорошие схватки, хорошая способность головки к конфигурации).

Если головка резко выстоит над лоном, несоответствие непреодолимо (признак Вастена положительный).

Рис. 143. Признак Вастена. А — нормальный таз, головка не выступает над симфизом (признак Вастена отрицательный); Б — симфиз и головка на одном уровне (относительная недостаточность таза); В — головка выступает над симфизом (признак Вастена положительный — резкое несоответствие).

Однако следует учитывать, что образование признака Вастена зависит от характера вставления головки (Р. И. Калганова). Так, например, при переднетеменном вставлении признак Вастена может отсутствовать, несмотря на значительную диспропорцию между тазом роженицы и головкой плода, в то время как при заднетеменном вставлении этот признак будет резко выражен.

Прием Цангемейстера также позволяет определять соотношение между тазом и головкой, он состоит в следующем. Тазомером устанавливают размер наружной конъюгаты и, не сдвигая браншу тазомера, лежащую сзади (в надкрестцовой ямке), ставят переднюю браншу на самую выдающуюся точку головки.

Если расстояние между надкрестцовой ямкой и самой выдающейся точкой на головке (размер Цангемейстера) будет больше наружной конъюгаты, значит, между тазом и головкой имеется несоответствие. Обратные отношения (размер Цангемейстера меньше размера наружной конъюгаты) свидетельствуют о том, что несоответствия нет.

При совпадающей величине обоих размеров соответствие, resp. несоответствие, между головкой и тазом остается под сомнением.

Прием Цангемейстера можно применять только при вставившейся в малый таз головке. Если головка подвижная, то установить соответствие между ней и тазом невозможно.

Диагностические приемы Вастена и Цангемейстера следует применять на протяжении родового процесса последовательно и систематически (в динамике).

Источник: http://ginekolog.my1.ru/publ/akusherstvo/akusherskie_patologii/klinicheski_uzkij_taz/21-1-0-817

Клинически (функционально) узкий таз

Признаки клинически узкого таза

Клинически (функционально) узкий таз – таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.

Причины образования клинически узкого таза:анатомическое сужение таза; большие размеры головки плода (гидроцефалия), крупный плод; неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании); сочетание перечисленных выше причин.

Диагностика.Диагноз клинически узкого таза ставится только при родах с хорошей родовой деятельностью, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см, а также по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода.

Основные признаки клинически узкого таза:

– отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

– выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;

– несвоевременное излитие околоплодных вод;

– нарушение сократительной деятельности матки;

– появление потуг при высоко стоящей головке;

– наличие болезненных безрезультатных схваток;

– нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и про­движения плода;

– отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

– отек и свисание шейки матки;

– отечность наружных половых органов;

– затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

– затяжное течение родов;

– высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки;

– болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;

– беспокойное поведение роженицы;

– появление признаков острой гипоксии плода.

Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера.

1. Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери.

Если размеры головки плода и таза матери соответствуют, признак Вастена – отрицательный, то есть пальцами акушер определяет, что передняя поверхность симфиза стоит выше передней поверхности прижатой головки.

Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза, то есть признак Вастена будет вровень.

Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена – положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу-

2. Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Con. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины Con.

externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положи­тельный).

Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза.

Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально, прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды естественным путем живым плодом невозможны, то есть должны заканчиваться кесаревым сечением.

Классификация.

Различать две степени клинического несоот­ветствия – относительное и абсолютное.

Признаки относительного несоответствия:

– особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза;

– хорошая конфигурация головки.

Особенности абсолютного несоответствия:

– особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза, однако может возникать резко выраженная конфигурация головки;

– длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие ее про­движения;

– отек и свисание шейки матки;

– отечность наружных половых органов;

– симптомы прижатия мочевого пузыря;

– аномалии родовой деятельности (слабая, бурная, преждевременные потуги);

– высокое расположение контракционного кольца;

– признак Вастена вровень или положительный;

– признак Цангемейстера положительный;

– беспокойное поведение роженицы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/11_179246_klinicheski-funktsionalno-uzkiy-taz.html

Консультация доктора
Добавить комментарий